真武汤治疗维持性血液透析慢性肾衰竭患者睡眠障碍38例

李静

商丘市立医院，河南 商丘 476000

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是多种慢性肾脏疾病的终末阶段，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是最常用的成熟治疗方式，虽然能较大程度上清除代谢物，但并不能完全替代自体肾功能在机体代谢中的复杂作用，因此即使在接受MHD治疗的患者也可出现多种以水、电解质、酸碱平衡紊乱为病理基础的全身症状［1-2］，睡眠障碍是该类患者的常见症状，发生率可高达70%，远高于普通人群2%～4%的发生率［3-4］。中医理论认为，睡眠障碍的发生病位在心，但五脏功能失调皆可致病，因此基于五行理论中脏腑相互依存、制约的关系，对于CRF临床表现以及由此引发的睡眠障碍则需临证辨证治疗［5-6］。本研究以长期临床实践为基础，总结了对不同证型CRF睡眠障碍患者的临床治疗方案，现将相关内容和效果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年1月商丘市立医院经MHD治疗的CRF患者作为研究对象，其中自愿接受中药治疗的患者38例为观察组，选取同期未接受中药治疗的38例患者为对照组。观察组患者年龄（51.68±8.00）岁，年龄范围38～67岁，透析时间（31.33±19.93）个月，透析时间范围3～81个月，男性28例，女性10例；对照组患者年龄（53.71±8.88）岁，年龄范围38～70岁，透析时间（31.56±21.64）个月，透析时间范围3.5～78个月，男性25例，女性13例。两组患者在性别、年龄以及透析时间上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合国际肾脏病组织发布的《KDIGO-CKD指南》［7］中慢性肾衰竭诊断标准，CKD分期为G5期；（2）具备《中药新药临床研究指导原则》［8］中慢性肾衰竭诊断标准；（3）透析时间≥3个月；（4）伴有睡眠障碍，自愿接受相关药物治疗，对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并有严重感染、贫血、出血、休克者；（2）伴有意识障碍、吞咽障碍者；（3）对相关治疗药物不耐受或有药物禁忌者；（4）肾移植者。

1.3 方法

对照组：给予常规治疗方案，包括采用聚砚膜透析器进行血液透析，碳酸氢盐透析液规律透析，血液透析每周3次，血液灌流两周1次，在此基础上对症给予控制血液、维持水钠平衡、纠正水电解质紊乱、利尿等对症治疗，以及低蛋白、低脂、低盐等饮食指导，4周1个疗程，连续治疗3个疗程。观察组：对照组基础上给予中药临证治疗，以真武汤加味为基础方，方药组成：附片20 g，黄芪60 g，丹参30 g，茯苓30 g，白芍15 g，白术15 g，生姜15 g，百合45 g，知母15 g。临证加减：症见少气懒言、食少纳呆、脘腹胀满、大便稀溏等脾气亏虚证者，加人参15 g，黄芪30 g，当归15 g，龙眼肉15 g，酸枣仁30 g，远志15 g，炙甘草10 g；症见虚烦心悸、头晕耳鸣、手足心热等肾阴不足证者，去生姜，加生地黄30 g，熟地黄30 g，玄参15 g，天冬20 g，麦冬20 g，当归15 g，山茱萸30 g；症见胸闷痰多、恶心嗳气、大便不爽等脾虚湿阻证者，加木香10 g、砂仁10 g、陈皮10 g、半夏15 g、炙甘草10 g，酒大黄10 g，黄连10 g，肉桂10 g；症见情志不舒、喜太息、胸胁隐痛等肝郁气滞证者，加郁金15 g、青皮10 g、柴胡24 g，黄芩15 g，生龙骨24 g，生牡蛎24 g。方中附片先煎至不麻口为宜，后加入其它药物大火煮沸后小火煎熬30 min，倒出药汤，加入温水同法复煎30 min，与首煎汤药混合，共约600～800 mL，每次服用150～200 mL。所有中药材均由院内中药房提供并按要求煎煮。4周1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标

（1）肾功能：患者于治疗前、治疗3个月后抽取空腹静脉血，采用全自动生化仪检测血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUM）、血尿酸（UA）、肌酐清除率（Ccr）、残余肾功能，记录尿量，计算日均尿量，公式：日均尿量=（总尿量/总时长）×24。（2）睡眠质量：治疗前、治疗3个月后分别采用匹兹堡睡眠质量指数问卷（pittsburgh sleep quality index，PSQI）进行评估，该量表共7个条目，每个条目0～3分，总分0～21分，评分越高提示睡眠质量越差。（3）临床症状：依据《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾衰竭症状分级量化表对患者治疗前后临床症状进行评分，该量表共31个症状，每个症状根据无症状（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）评定，症状评分相加即为总分，评分越高提示临床症状越严重。

1.5 统计学方法

将所得数据录入SPSS 24.0进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较

治疗后观察组肌酐相比对照组降低，肌酐清除率、残余肾功能以及日均尿量均较对照组增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）

表1 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）

组别 例数肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 714.28±279.12 737.69±117.70 21.70±7.34 18.52±6.87 348.05±75.78 326.19±102.53观察组 30 738.85±154.81 654.21±158.98 22.23±8.57 17.33±5.74 337.97±106.91 292.77±88.32 t 0.475 2.601 0.290 0.820 0.474 1.522 P 0.636 0.011 0.772 0.415 0.637 0.132组别 例数肌酐清除率（%）残余肾功能（mL/min）日均尿量（mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 9.29±4.66 9.62±1.98 5.14±0.16 3.69±0.09 680.64±22.96 371.93±31.83观察组 30 9.82±2.80 10.69±2.38 5.18±0.19 4.50±0.10 676.57±28.03 427.97±26.27 t 0.260 2.124 0.989 36.633 0.693 8.370 P 0.796 0.037 0.326 ＜0.001 0.490 ＜0.001

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较

治疗后两组入睡时间、睡眠时间、睡眠质量、睡眠效率、助眠药物、睡眠障碍、功能障碍以及PSQI总分均较对治疗前减少（P＜0.05）；组间比较观察组各维度评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较（分，）

表2 两组治疗前后PSQI评分比较（分，）

组别 例数入睡时间睡眠时间睡眠质量睡眠效率治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 2.88±0.39 1.99±0.29 2.65±0.44 1.93±0.30 2.56±0.50 1.90±0.39 1.98±0.29 1.74±0.34观察组 30 2.70±0.47 1.16±0.28 2.58±0.34 1.50±0.17 2.55±0.29 1.16±0.25 1.88±0.34 1.05±0.19 t 1.875 12.517 0.671 7.633 0.150 10.057 1.276 11.082 P 0.065 ＜0.001 0.504 ＜0.001 0.881 ＜0.001 0.206 ＜0.001组别 例数助眠药物睡眠障碍功能障碍总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 1.47±0.12 1.30±0.21 2.29±0.21 2.02±0.43 1.97±0.13 1.68±0.19 15.42±1.87 11.64±1.78观察组 30 1.43±0.17 0.75±0.07 2.27±0.19 1.11±0.19 1.93±0.15 1.02±0.10 16.16±1.40 7.59±1.20 t 1.185 14.750 0.300 11.924 1.326 18.988 1.939 11.615 P 0.240 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.189 ＜0.001 0.056 ＜0.001

2.3 两组治疗前后中医症状分级量化评分比较

治疗后观察组中医症状分级量化评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后中医症状分级量化评分比较（分，）

表3 两组治疗前后中医症状分级量化评分比较（分，）

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 71.37±9.54 65.48±6.82观察组 30 69.99±8.17 50.31±5.09 t 0.677 10.989 P 0.500 ＜0.001

3 讨论

CRF是以全身多脏器代谢障碍为病理特点的综合性疾病，现代医学治疗以透析疗法或肾移植术治疗，虽然一定程度上可以帮助患者代谢体内毒素，但并不能有效改善机体自身功能，从而使患者长期处于炎症反应和免疫低下状态，生活质量低下［9］。中医学认为，CRF的临床表现其根源在肾气亏虚，气化不利，日久则浊毒瘀结，累及肝、脾、心、肺等其他脏腑，因此治疗当以补肾益气为主［10-11］。睡眠障碍是CRF患者常见症状，在接受维持性血液透析的患者中更可高达80%［12］。本研究以温阳化水代表方真武汤加减为基础方，在原方基础上增加黄芪补益元气，丹参养血补血而不留瘀，百合宁心安神而治其标。根据脾气亏虚证、肾阴不足证、脾虚湿阻证、肝郁气滞证等不同症候偏重给予临证加减，结果显示，与常规治疗相比加以中药临证治疗的患者在肌酐水平、肌酐清除率以及日均尿量方面均有显著的改善效果，通过PSQI问卷评估可见，中药临证治疗患者睡眠障碍的相关症状均可得到有效缓解，睡眠质量改善程度优于常规治疗患者。由此提示中药临证治疗方案可在改善CRF患者肾功能的基础上改善睡眠障碍。《素问·宣明五气篇》提出：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”的理论，认为五脏所藏之神与人的睡眠均有关，因此五脏中任何一脏或多脏生理功能紊乱均可导致心神不宁，进而出现睡眠障碍。《景岳全书·杂证谟》云“不寐证虽病有不一, 然惟知邪正二字,则尽之矣”,强调睡眠障碍辨证应首辨虚实。近年中医相关临床研究认为，睡眠障碍的发生受多种因素影响，临床表现亦有差异，实者多因情绪不畅，肝郁气滞、痰湿内蕴、痰热上扰；虚者则可因心脾两虚、气血亏虚、心肾不交。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关［13-14］。根据睡眠的生理特点，该病的根本病机在于阴阳失衡，阴虚阳亢，阴不敛阳所致。而对于CRF患者肾功能亏虚的病理基础，睡眠障碍的发生病机相对复杂，一方面肾气肾阳不足以致水液气化无力，水液潴留，临床症见小便不利、腰膝酸软、水肿等主要表现，另一方面水液停聚，气机疏泄升降失常，淤久化热生痰，痰阻即可进一步阻碍水液运化，亦可上蒙心窍，致使心神不宁，而气机功能涉及肝、脾、肺，因此对于CRF睡眠障碍患者，既需温阳化水，同时也需要兼顾其他脏腑功能临证施治［15］。因此以五脏调和为核心，针对不同致病因素临证用药实现标本兼治，对于CRF疾病以及睡眠障碍均可取得优于单纯常规治疗的效果。

由此，本研究认为在常规治疗的基础上加以中药临证治疗可有效提高维持性血液透析慢性肾衰竭患者的睡眠质量，并且有利于增强对肾功能、残余肾功能的保护作用，是优于常规治疗的优化治疗方案。