左心房及肺静脉同步食管CT 血管造影检查指导心房颤动射频消融术中解剖位置

郭川兰，赖宇林，李星锐，谷 雨，王胜棋

宜宾市第三人民医院放射科，四川 宜宾644000

心房颤动是临床上较为多见的疾病，多由心房引导的折返环造成多个小折返环导致的器质性心脏病［1］。大多数患者可存在一定程度的充血性心力衰竭和左室收缩功能障碍，同时因为心室收缩功能障碍和血液的淤积，导致患者栓塞的发生率大幅升高［2］。临床上目前对于房颤主要采用射频消融术进行治疗，主要以阻断肺静脉中异位兴奋灶和心房间电学联系，从而根治心房颤动［3］。但由于对于心房内和肺静脉近心端的操作要求较高，所以对于患者术中的肺静脉和左心房定位、结构、位置的要求度极高［4］。血管造影术时临床上常用的诊断方式，具有简便、无创、清晰等特点，能够有效地反映出左心房和肺静脉形态结构，国外有学者将其运用于房颤射频消融术中并发现临床疗效较高，但国内运用仍较少［5-6］。本研究选取我院收治的61例心房颤动患者和31例非心房颤动患者临床资料进行分析，以对左心房及肺静脉同步食管CT血管造影（CTA）检查应用于指导心房颤动射频消融术中解剖位置的价值进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年7月～2020年10月收治的61例心房颤动患者（实验组）和31例非心房颤动患者（对照组）作为研究对象。纳入标准：实验组患者符合《心房颤动：基础到临床》［7］中心房颤动诊断标准；对照组患者无房颤病史；患者精神意志正常可配合检查；患者无影像学检查禁忌症；排除标准：患者合并恶性肿瘤、白血病等重大疾病；患者合并高血压性心脏病、风湿性心脏病以及冠心病；患者合并心功能不全；患者资料不完整。实验组中，男性30例，女性31例，年龄45～63（55.52±3.98）岁，房颤病史1～3（2.06±0.42）年，房颤类型：慢性心房颤动16例，阵发性心房颤动35例，孤立性心房颤动10例。对照组中，男性16例，女性15例，年龄45～64（55.93±3.76）岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均接受左心房及肺静脉同步食管CTA造影检查，选取Ingenuity Core128螺旋CT（飞利浦），管球旋转速度为0.40 s/圈，管电压电流为120 kV，管电流400 mA，层厚为64 mm×0.5 mm，螺距为53，距阵为512×512。患者均采取仰卧位，并建立静脉通道，开始双向定位扫描。患者的扫描范围为胸锁关节上方到心膈面以下的10 mm，将左心房水平作为感兴趣层面。选取欧利奇高压注射器，在前臂外周静脉处将非离子型造影剂碘海醇60 mL，以3.5 mL/s 的速度推注，同时以相同速度推注30 mL氯化钠溶液，在注射的途中对患者感兴趣层面进行扫描，当患者左心房内造影剂浓度为100 Hu时，患者需要咽下术前备好的稀释泛影葡胺（湖南汉森制药股份有限公司，国药准H43022106），随后屏住呼吸，在心电门控下对容积数据进行采集，连续采集7 s，途中记录心电图。

1.3 观察指标

对比两组患者各支肺静脉开口和食管径线；对比两组患者左心房大小和体积；对比两组患者食管走行分型。

1.3.1 肺静脉开口径线 由医师在标准冠状面以及横断面的图像上，在肺静脉推注进入左心房的方向做厚层最大密度投影图像，获得各个肺静脉所在的冠状面和横断面长轴的切面，并顺次测量出开口的上下前后径。

1.3.2 食管径线 以上方左方顶部的最高点作为切线；内侧界作为右肺静脉最外侧的切线；内侧界作为右肺静脉最外处的切线；外侧界作为左肺静脉最外处的切线；下界作为二尖瓣环后叶部的切线。对患者食管左心房段长度、食管厚度、食管和左心房后壁间脂肪垫厚度进行测量，当患者没有脂肪垫，则将食管壁前缘外形和信号密度的差异进行测量。

1.3.3 左心房大小和体积对比 对患者心房前后、左右和上下径进行测量，前后径选取患者横截面图像上的主动脉后窦到左心房正后壁的最大距离，同侧肺静脉口中间的距离则是左右径，与左右径相垂直的最大距离则为上下径。

1.3.4 食管走行分型对比 以患者食管心房后壁段分为I、II 2种类型，同时又将2种类型区分为3种亚型，食管和左下肺静脉的距离低于右下肺静脉则为I型；食管距上下肺静脉的距离＜10 mm则为Ia型；食管到左上肺静脉的距离＞10 mm且距离左下肺静脉＜10 mm则为Ib型；食管距离左侧上下肺静脉＞10 mm 则为Ic 型；食管距离左下肺静脉比距离右下肺静脉的距离更大则为II型；食管距离左下肺静脉比右下肺静脉更大则为IIa型；食管距离右上肺静脉＞10 mm且距离右下肺静脉＜10 mm则为IIb型；食管距离右上下肺静脉＞10 mm则为IIc型。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。年龄、各支肺静脉开口径线、食管径线、左心房大小和体积等计量资料以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较均采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各支肺静脉开口径线对比

两组患者肺静脉上下径和肺静脉前后径左上开口、左下开口和右上开口差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组肺静脉上下径右下开口显著高于对照组，肺静脉前后径右上开口显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者各支肺静脉开口径线对比Tab.1 Comparison of diameters of pulmonary vein openings between the two groups（mm,Mean±SD）

2.2 两组患者食管径线对比

两组患者食管跨左心房后壁距离、食管前壁到左心房的最短距离/左心房后壁厚度以及食道厚度差异均不具有统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者食管径线对比Tab.2 Comparison of esophageal diameter between the two groups（mm,Mean±SD）

2.3 两组患者左心房大小和体积对比

相比于对照组，实验组左心房前后径和左心房体积更高，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者左心房大小和体积对比Tab.3 Comparison of left atrial size and volume between the two groups（Mean±SD）

2.4 两组患者食管走行分型结果

根据食管走行分型后发现，实验组Ia型39例，Ib型12例，Ic型11例，IIa型5例，IIb型3例，IIc型2例；对照组Ia型13例，Ib型6例，Ic型6例，IIa型3例，IIb型2例，IIc型1例（表4）。

表4 两组患者食管走行分型结果Tab.4 Results of esophageal course classification in two groups

3 讨论

心房颤动可发生在多种疾病上，包括瓣膜病、高血压、冠心病等，也可发生于器质性心脏病等［8］。房颤可引发心悸、室率增快等情况，同时也会使血栓的发生率明显提高［9-10］。研究认为，对于心房颤动患者的左心房功能恢复是关键所在，而肺静脉在房颤发病中扮演着重要的环节［11］。射频消融术时治疗房颤的主要手段，但是术中风险较高，对于患者肺静脉、左心室的形态和解剖学要求极高［12］。国外有研究将左心房及肺静脉同步食管CTA造影运用于房颤射频消融术中发现效果较高，但目前国内运用仍较少［13］。现阶段对于肺静脉、左心房解剖学研究并不多，多数学者发现房颤与肺静脉的直径存在明显的相关性，肺静脉开口直径的增加和患者病灶的不同点位分布相关［14］。本研究发现，实验组肺静脉上下径右下开口显著高于对照组，肺静脉前后径右上开口显著低于对照组。而国外有研究并未发现肺静脉上下径存在差异性［15］，这可能与病例的收集有关。临床上对于食管左心房的观察较少，主要由吞服造影剂以及术前放置小探针等，但是左心房后壁却难以被标记在3D图像上，同时患者处理麻醉和镇静状态下，造影剂也存在一定的误吸概率［16］。本研究显示，两组患者食管跨左心房后壁距离、食管前壁到左心房的最短距离/左心房后壁厚度以及食道厚度差异均不具有统计学意义。但在本研究中，左心房及肺静脉同步食管CTA造影清晰地表达出食管各径线。房颤的持续发作，会加剧左心房的扩大。有研究认为，左心房内径线较高可引发持续性房颤［17］。本研究对两组患者进行测量，发现房颤组患者左心房的前后径和体积均显著高于非房颤组，这与其研究结果一致。本研究显示，Ia和IIa型患者遭受损伤的概率极高，这可能是因为其与术中灼烧的双侧肺静脉前庭距离较短所以引起，但这两个位置是决定手术质量的区域，尤其是对于那些腔内治疗的患者［18-20］。通过左心房及肺静脉同步食管CTA造影有效掌握患者食管走行分型，能够避免严重的并发症。本次研究采用先进的CTA造影技术对患者肺静脉进行检测，同时在以往研究的基础上对食管径线、左心房以及食管走型进行分析，发现能够有效提高手术安全性。但本次研究可能因为病例收集的因素，导致实验存在一定的偏差，今后将对此进行完善并展开进一步研究。

综上所述，左心房及肺静脉同步食管CTA造影检查应用于心房颤动射频消融术中价值较高，能够有效指导解剖位置，同时可以有效观察到患者肺静脉和心房的变化情况，使手术安全性得到提高。