钆延迟强化联合心脏磁共振T1 mapping 在心肌淀粉样变性和肥厚性心肌病的应用：95例患者前瞻性研究

姜严严，余 轲，汪维维，李 林，王宇航，易乔丹

1武汉亚心总医院磁共振室，湖北 武汉 430056；2武汉亚洲心脏病医院磁共振室，湖北 武汉430000

临床研究显示，左室心肌肥厚是造成心血管事件发生以及死亡的重要危险因素［1］。在临床治疗中，心肌淀粉样变性（CA）以及肥厚性心肌病（HCM）均可表现为左心室肥厚，随着疾病的进一步发展，均可发展为心力衰竭［2］。在临床表现中，心肌淀粉样变性主要表现为淀粉样蛋白在患者的组织或者器官间隙，进一步造成器官的功能障碍。而在心肌淀粉样变性疾病的进展中，主要以轻链型淀粉变性为主［3］。相比心肌淀粉样变性，肥厚性心肌病更为常见，肥厚性心肌病的发生主要是由于肌小节的蛋白基因突变造成的心肌厚度的显著改变。但是两种疾病的治疗方式不同：心肌淀粉样变性主要以化疗以及自体干细胞移植治疗为主，而肥厚性心肌病主要以治疗心律失常为主［4］。故两种疾病的鉴别诊断对于患者的治疗具有显著的意义。既往研究主要通过对患者的心脏影像学的定性分析，缺乏定量研究，在临床的推广价值不高［5］。心脏磁共振T1 mapping对于局部病灶部位的心肌水肿以及纤维化具有显著的意义。钆延迟强化通过对患者的心肌信号的量化分析，进而对患者的疾病进行鉴别［6］。但目前钆延迟强化联合心脏磁共振T1 mapping在临床的应用研究较少。本研究主要通过钆延迟强化联合心脏磁共振T1 mapping 在CA 和HCM患者临床检查中的应用分析，为临床诊断以及治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法，以我院2018年12月～2020年12月诊断的40例CA患者及55例HCM患者作为研究对象，另选取同期进行健康体检的54例患者作为对照组。纳入标准：所有患者均符合CA和HCM诊断标准［7］；所有患者均签署知情同意书。排除标准：起搏器置入患者；肾小球率滤过率在30 mL/min以下；存在影响核磁共振图像的症状，如发热咳嗽等。3组患者的一般资料差异不存在统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过。

表1 一般资料比较Tab.1 Comparison of general information

1.2 研究方法

所有研究对象均采取飞利浦磁共振对患者的心脏进行检查，分贝采用平扫的方式，分别对患者开展电影序列、T2WI黑血以及增强前的T1 mapping扫描。在扫描过程中，层厚设定为8 mm，间隔设定为2 mm，矩阵设定为224 mm×169 mm，加速因子sense设定为1.8。

在研究对象的呼气末进行心尖部位、心脏中部以及心底水平进行扫描，层厚设定为8 mm，矩阵设定为224 mm×169 mm。增强扫描主要包括对患者的首过灌注效应、延迟增强效应以及增强后的T1 mapping扫描。而在对患者的检查过程中，对比剂采用钆双安注射液（剂量0.1 mmol/kg）对患者进行扫描，注射速度设定为4.0 mL/s，同时以相同的速度进行生理盐水追加。首过灌注完成后追加0.1 mmol/kg钆双安，注射速度2 mL/s，同流速追加生理盐水。扫描过程中，层厚设定为8 mm，间隔设定为2 mm，矩阵设定为224 mm×169 mm。依据look-locker序列扫描后，翻转时间设定为300～350 ms，在延迟10 min后对患者进行增强后的T1 mapping扫描。在扫描结束后，对患者的图像进行分析计算，分别对患者的左心室收缩期末容积（LVESV）、左心室舒张期末容积（LVEDV）、左心室的射血分数（LVEF）进行计算。分别对患者的16段的心肌增强前后的T1进行测量（图1）。

图1 心肌淀粉样变性和肥厚性心肌病图Fig.1 Myocardial amyloidosis and hypertrophic cardiomyopathy.

1.3 观察指标

心功能比较：包括LVESV、LVEDV、LVEF；心脏形态学指标比较：包括左室壁厚度以及左心室的质量；核磁共振相关指标的比较：包括增强前T1值、增强后T1值以及细胞外容积。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能比较

3 组患者的LVESV、LVEDV 差异有统计学意义（P＜0.05），通过两两比较，LVESV、LVEDV从高到低依次为HCM组、对照组、CA组（P＜0.001），但3组患者的LVEF差异不存在统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 心功能比较Tab.2 Comparison of cardiac function(Mean±SD)

2.2 心脏形态学指标比较

3组患者的左室壁厚度以及左心室质量之间的差异有统计学意义，经过两两比较，3组研究对象的左室壁厚度以及左心室质量从高到低依次为HCM组、CA组以及对照组（P＜0.001,表3）。

表3 三组研究对象的心脏形态学指标比较Tab.3 Comparison of cardiac morphological indexes among three groups(Mean±SD)

2.3 核磁共振的相关指标比较

3组患者的增强前T1值，增强后T1值以及细胞外容积之间的差异存在统计学意义（P＜0.05），经过两两比较，3组的增强前T1值从高到低依次为CA组、HCM组以及对照组；增强后T1值从高到低依次为HCM组、对照组以及CA组；细胞外容积从高到低依次为CA组、对照组以及HCM组（P＜0.001，表4）。

表4 核磁共振的相关指标比较Tab.4 Comparison of MRI related indexes(Mean±SD)

3 讨论

心肌淀粉样变性的重要征象主要表现为心肌增厚，最常表现为左室壁弥漫增厚。有研究显示，患者的左室壁的厚度在不明原因的情况下增加到12 mm以上时，则判定为存在心肌的病变［8-9］。本研究中，心肌淀粉样变性以及肥厚性心肌病患者的左室壁的厚度的平均值均在12 mm以上，在该种状态下，患者的心肌细胞的顺应性显著下降，进而造成患者的舒张功能的障碍；随着疾病的进展，逐步会造成患者的收缩功能的下降，最终可能会造成患者的心包积液以及胸腔积液［9］。而造成患者心包积液的原因主要是心功能不全［10-12］，有研究报道，由于淀粉类物质在患者的新报以及胸腔等位置的沉积，最终造成局部病灶部位的渗出［13-14］。而当淀粉类物质在患者的左室壁进行沉积过程中，在延迟成像过程中，其左室壁的厚度最早被发现［15］，而在脂肪序列的以T2WI的图像分析中，可以看到患者的心内膜以及心内膜脂肪的变化［16］。

在常规的核磁共振检查中，心肌淀粉样变性最早可表现为弥漫或者是在心内膜下或者透壁的延迟强化［17］。本研究中，通过对心肌淀粉变性患者的核磁共振等相关指标的分析，心内膜下均出现了显著的延迟强化，提示血管的密度变化以及分布情况的改变并不是造成患者心肌增厚的重要原因。心肌强化的影像学特征表明，心肌淀粉样的变性最早在延迟强化早期就可以发生［18］。而在钆延迟强化过程中，在心肌淀粉变性的改变中，其血流信号的降低更加明显，分析原因可能是由于系统性的钆延迟强化过程中，对比剂在全身的淀粉样物质滞留情况较为明显［19］，所以在患者的左室壁的厚度增强情况明显［20］。

心脏的磁共振检查可通过对患者的心脏形态结构以及功能信息的显著性分析，同时也在一定程度上避免了对机体的辐射性作用［21］。在传统的分析中，心肌淀粉样变性与肥厚性心肌病的形态学分析中，心肌淀粉样变性主要表现为对称性肥厚，而肥厚性心肌病则表现为非对称性肥厚。既往研究证实，30%的淀粉变性患者可表现为非对称性，42%的肥厚性心肌病也可表现为对称性肥厚病变［22］，延迟强化目前已经被证实是淀粉变性患者心脏受累的重要标志。在常规核磁共振的检查中，淀粉变性患者主要表现为弥漫性心内膜下强化，但淀粉变性患者也可能会表现为肥厚性心肌病患者的斑片状延迟强化。本研究对3组研究对象的核磁共振的相关指标的分析结果显示3组患者之间差异具有统计学意义，也在一定程度上验证了以上理论。有研究表明，心肌淀粉样变性的核磁共振的主要特征是双心室壁弥漫性均匀性增厚并舒张运动受限，但并未得到相关的量化研究［23］；有研究通过对心肌淀粉样变性的分析中指出，左心室心内膜下或心肌弥漫性延迟强化［24］；也有学者对心肌淀粉样变性的心脏核磁共振的鉴别诊断中认为增强心血管磁共振成像具有显著的价值，这均与本研究结果一致［25］。但是本研究还存在一定的局限性，在对患者的延迟强化的分析中，需要依赖于研究者的主观分析能力，所以在疾病的早期进行鉴别诊断过程中，其存在一定的偏倚。

综上所述，钆延迟强化联合心脏磁共振T1 mapping在CA和HCM患者临床检查中具有较好的鉴别诊断能力，建议临床推广。