乳腺粘液癌超声特征及免疫组化指标

桑 田，康燕飞，曹玉文，葛肖艳，吴 芳，童 瑾，王甲嘉，董 建，李 军，2

1石河子大学医学院第一附属医院超声科，新疆 石河子 832008；2国家卫健委中亚高发病防治重点实验室，新疆 石河子 832008；3石河子大学医学院病理教研室，新疆 石河子832008

乳腺癌是中国女性发病率最高的疾病，且近些年其发病有年轻化的趋势［1］。不同类型乳腺癌在生物学行为方面存在差异，早期超声诊断为目前筛查乳腺病变常用的检查方法，而研究发现某些分子指标的差异可在一定程度上呈现出不同的超声特征。乳腺粘液癌（MBC）与浸润性导管癌（IDC）的超声表现及免疫组化指标表达存在差异已被确定，但学界对于两种类型乳腺癌的超声表现及免疫组化表达差异如何尚无定论，且存在争议［2-4］。本研究回顾性分析了24例MBC的超声表现及免疫组化表达，并与32例IDC进行了对比分析，拟明确粘液癌与浸润性导管超声特征表现及雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER-2）、Ki-67等表达的差异，以期提高超声检查术前评估乳腺癌类型的准确性，为粘液癌的定性及诊疗提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集于我院行手术切除的56例乳腺癌肿块，将MBC患者作为实验组（n=24），将IDC患者作为对照组（n=32）。纳入标准：女性乳腺癌患者；术前行常规超声（部分亦行剪切波弹性超声）检查；均行肿块切除术及腋窝淋巴结清扫术，获得完整的免疫组化指标；超声检查前乳腺肿块未接受任何形式的治疗。排除标准：超声检查前有乳腺肿块切除史或乳腺癌化疗史；乳腺肿块病理结果缺失或免疫组化指标缺失；严重脏器功能障碍、合并其他肿瘤或乳腺癌复发的患者。术前均行常规超声及弹性评分5分法评估肿块性质，其中29例（MBC 8例、IDC 21例）亦行声触诊组织量化成像（VTIQ）技术检查，术后均获取病理结果及免疫组化指标。患者年龄27～75（51.93±10.35）岁。本研究已经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2 仪器和方法

采用Hitachi VISION Ascendus 超声诊断仪（9 L4实时线阵高频探头）及ACUSON S3000 超声诊断仪（L9-4高频线阵探头，Siemens），两者均有弹性评分软件，后者配备有VTIQ技术。患者取平卧位及半侧卧位，双上臂外展，探头以乳头为中心作放射状全面扫查，同时扫查双侧腋窝及锁骨上窝。记录超声图像特征如乳腺肿块最大径、位置、边界、边缘、纵横比、内部回声、后方回声、钙化、高回声晕、Adler血流分级；进行弹性评分时应用模式调节成“EI”模式，探头在肿块处做微小、匀速地振动。使用双幅图像对比肿块的灰阶图和弹性图，压力条始终处在蓝绿色模式，操作医生及时采集有效图像。评分依据为罗葆明提出的改良弹性评分法［5］：1分，病灶整体或大部分显示为绿色；2分，病灶显示为中心呈蓝色，周边为绿色；3分，病灶范围内绿色和蓝色的比例相近；4分，病灶整体为蓝色，内部伴有少许绿色；5分，病灶及周边组织均显示为蓝色，内部伴有或不伴有绿色。启动VTIQ模式时深度常规4 cm，有效取样框范围为4.0 cm×2.5 cm，“质量模式”下观察到病灶为均匀绿色时点进“速度模式”，感兴趣区取样框（1 mm×1 mm）放置于不同颜色的肿块区域并记录剪切波速度值（SWV），最终获得肿块SWV 的最大值（SWVmax）、病灶与同高度正常腺体的SWV 比值（SWVratio）及SWV的平均值（SWVmean），最终结果为3 次测量的平均值（图1～2）。

图1 患者女，50岁，乳腺粘液癌Fig.1 A 50-year-old female patient with mucosal carcinoma of breast.

1.3 病理诊断

乳腺癌肿块依据2012年世界卫生组织乳腺肿瘤组织学分型分为粘液癌与浸润性导管癌。标本均采用罗氏全自动免疫组化仪进行检测，由从事多年乳腺病理诊断的病理科医生给出石蜡及免疫组化检测结果。ER、PR的阳性细胞表现为细胞核出现棕黄色颗粒，着色阳性细胞数≥1%为阳性，＜1%为阴性［6］。HER-2（-）及HER-2（+）为阴性，HER-2（3+）为阳性，HER-2（2+）时需结合FISH技术双探针检测，存在HER-2基因扩增者为阳性，无扩增者为阴性［7］。Ki-67以细胞核出现棕黄色颗粒为阳性细胞，着色阳性细胞数≥14%为高表达，＜14%为低表达［8］。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件对数据进行分析处理，满足正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以百分数（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MBC及IDC超声特征的比较

超声特征在两组乳腺癌中的表现结果显示，不同类型乳腺癌之间肿块边界、后方回声、有无高回声晕、弹性评分、乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类及SWVmax表达的差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1～2）；两种类型乳腺癌其他超声特征之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 粘液癌及浸润性导管癌常规超声特征的比较Tab.1 Comparison of routine ultrasonographic features of mucinous carcinoma and invasive ductal carcinoma［n(%)］

图2 患者女，50岁，乳腺浸润性导管癌Fig.2 A 50-year-old female patient with invasive ductal carcinoma of the breast.

2.2 MBC及IDC免疫组化指标的比较

ER、PR、HER-2、Ki-67等免疫组化指标在两组乳腺癌中的表达结果显示，ER及Her-2的阳性率差异具有统计学意义（P＜0.05）；粘液癌的ER阳性表达率高于浸润性导管癌组，而HER-2阳性表达率低于浸润性导管癌组；PR、Ki-67在两组中表达的差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 粘液癌及浸润性导管癌免疫组化指标表达的比较Tab.3 Comparison of the expression of immunohistochemical indexes between mucinous carcinoma and invasive ductal carcinoma［n(%)］

3 讨论

MBC来源于导管原位癌或浸润性导管癌，占乳腺癌总数的1%～4%［9］。MBC的肿瘤基因具有相对的稳定性，其分子病理机制与常见的IDC也不尽相同［10］。术前准确定性乳腺癌可对手术及治疗方式的选择加以指导，改善患者预后。超声检查为乳腺癌筛查首选的方法之一，而弹性超声尤其是剪切波弹性成像的出现进一步提升了超声对乳腺癌的诊断效能［11］。相关研究认为声像图表现在一定程度上可以反映乳腺癌肿块的分子生物学特征，但结论仍存一定争议［9,12］。本研究发现与IDC相比，MBC肿块多表现为边界清晰、有高回声晕、后方回声增强、弹性评分＜4分、BI-RADS分类＜4b类且SWVmax较低（P＜0.05），MBC的ER阳性表达率高于IDC组，而HER-2阳性表达率低于IDC组（P＜0.05）。

乳腺癌的影像学特征与肿块的生物学指标之间存在一定的相关性，超声表现在某种程度上可提示癌肿的生物学行为。分析MBC及IDC肿块的超声图像发现，两种类型乳腺癌的肿块在边界是否清晰、有无高回声晕及后方回声表现方面的差异具有统计学意义（P＜0.05）。通常认为，肿块边界不清晰或出现毛刺征是乳腺恶性肿瘤常见的征象之一，而本研究中MBC组的肿块多表现为边界清晰、有高回声晕（χ2=5.419、5.171，P＜0.05），这可能是由于MBC主要由高分化癌细胞及周围细胞外过量的粘液组成，细胞异型性不是很突出，因此边界多较为清晰，与良性肿块表现相似，且有研究认为高回声晕与周边结缔组织反应性增生有关，提示肿瘤恶性程度低，预后好［9,13］。IDC侵袭性较强，形态生长不规则，癌细胞向周围正常腺体浸润，周围组织限制其进一步扩散，多表现为边界不清晰或毛刺征象。乳腺恶性肿瘤发生液化的较为少见，而MBC肿瘤细胞外伴有大量的粘液成分，内含有粘液湖，因此当超声声束穿过肿块时会由于回声的过补偿而产生后方增强现象［14］。本研究结果得到了类似的结果，即与IDC肿块后方回声多为衰减或混合相比，MBC肿块后方回声多为增强表现（χ2=6.162，P＜0.05）。

作为一种复杂的高度异质性疾病，乳腺癌肿块内部可出现液化坏死、微血管形成、间质水肿、纤维组织增生及异常排列等反应，肿瘤细胞与细胞外基质的相互作用导致肿块硬度发生改变，且细胞外基质的异常沉积在调控乳腺癌侵袭性行为中发挥重要的作用［15］。乳腺癌肿块的硬度可以反映组织病理学特征，弹性评分5分法及VTIQ技术分别通过半定量及定量的方法对肿块硬度进行检查，实现客观并准确地评估肿块硬度［16］。本研究对56例乳腺癌患者进行了超声弹性5分评分法检查，其中29 例患者同时接受了VTIQ 检查（MBC 8 例、IDC 21例），结果显示两种类型乳腺癌在弹性评分分数及剪切波速度最大值（SWVmax）的差异具有统计学意义（χ2=4.743、t=-2.069，P＜0.05），弹性评分≥4分的IDC肿块所占的比例高于MBC，且IDC的SWVmax高于MBC，即浸润性导管癌肿块的硬度值高于粘液癌。部分研究也认为MBC的硬度低于IDC，MBC肿块较软可能是由于其内部富含大量粘液及胶样物质，病理活检时常显示肿瘤切面上可观察到小的囊性区域，因此肿块内部多呈不均质改变，多数情况下MBC表现为一个“软至中等硬度”的可以推动的包块，常被误认为是良性肿块［9-17］。

美国放射学院于2013年发布了最新的第5版BIRADS分类标准［18］。本研究根据乳腺肿块的超声特征进行BI-RADS 分类，结果显示MBC 多数分类为＜4b类，而IDC多数为≥4b的肿块，二者的差异具有统计学意义（χ2=14.000，P＜0.05）。既往研究及临床经验均发现粘液癌肿块多具有良性肿块的影像学特征［19］，如超声上表现为轮廓清晰、呈膨胀性生长且生长缓慢，血流信号多表现为无或少量血流等，这也是容易造成误诊的原因。

表2 粘液癌及浸润性导管癌剪切波速度值的比较Tab.2 Comparison of shear wave velocity values between mucinous carcinoma and infiltrating ductal carcinoma(Mean±SD)

免疫组化的表达情况可以影响肿瘤生长发育过程中的生物学能力，研究认为，ER、PR的表达可以作为辅助临床医师对乳腺癌预后判断和治疗方案选择的重要参数，ER、PR阳性高表达的乳腺癌肿块内分泌治疗效果较好，预后也较好［15］。本研究中ER在MBC及IDC中的阳性表达率的差异具有统计学意义（87.5%vs62.5%，χ2=4.371，P＜0.05），而PR的表达差异没有统计学意义。有研究认为超声表现为乳腺癌肿块有高回声晕征及淋巴结转移阴性时，多提示ER基因的阳性表达率更高［20］，这也从一方面解释了本研究结果中MBC的肿块多存在高回声晕且淋巴结转移率低于IDC的原因，同时也进一步证实免疫组化指标与超声特征具有一定相关性。HER-2原癌基因参与抑制细胞凋亡，维持及促进肿瘤细胞生长，研究表明HER-2被激活后会表达出更多的血管内皮生长因子的活性，促进微血管的生成，对评估乳腺癌的预后很有意义，HER-2阳性表达较高的乳腺癌通常表现为较强的侵袭力较强和较早的淋巴结转移，肿块硬度也相对较高，对内分泌治疗敏感度差［21］。本研究中HER-2阳性表达情况在两种类型乳腺中的差异具有统计学意义，即IDC 表达HER-2 阳性率更高（46.9%vs20.8%，χ2=4.051，P＜0.05），这也说明MBC肿瘤细胞增值活跃程度较低，生长较缓慢，预后较好［22-23］。

本研究的局限性在于：本研究属于回顾性研究，在对超声图像进行回顾性分析时存在不可避免的主观性。此外，仅8例粘液癌肿块在术前接受了VTIQ的检查，样本量较小；但由于粘液癌本身发病率较低，本研究的结果可在一定程度上反映粘液癌的硬度值大小，为后续更大样本量的研究奠定了基础。

综上所述，MBC 的超声特征及免疫组化表达与IDC相比具有差异性。通过超声图像特征可以在术前初步判断是否是MBC，而免疫组化指标的表达及其与超声特征的相关性则可以作为预测乳腺癌类型的补充。