三维盆底超声可动态观察初产妇早期盆底结构及功能的变化

刘成成，金永红，左冬梅，陈光玉，江 峰

1安徽医科大学附属安庆医院超声影像科，安徽 安庆 246001；2皖南医学院弋矶山医院超声医学科，安徽 芜湖241006

女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是盆腔相关组织器官功能失常导致的损伤和缺陷性疾病［1-2］，以产后女性多见［3］。数据显示，我国有约1/3女性受到压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、反复尿路感染以及性功能障碍的困扰，严重影响日常生活及心理状态［4-5］。经阴道分娩可导致盆膈裂孔形态增大，可能引发PFD，而剖宫产对盆底是否具有保护作用仍存在争议，不同分娩方式对盆底形态结构和功能的影响仍不明确［6-8］。目前影像学方面诊断主要依靠盆腔磁共振成像检查，该法虽然具有较强的对比分辨力，但是无法对盆底结构进行实时动态观察且费用及耗时均较多［9-11］。随着超声成像技术的不断发展，三维超声可实时、动态、真实地显示盆底解剖结构［12］，可清晰、直观地显示盆底结构及其相对空间位置，为预测产后盆底疾病的发生提供参考。本研究针对初产妇在产后6～8周内采取经会阴三维盆底超声进行检查，旨在探究剖宫产以及阴道产对盆底功能和结构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年12月～2020年6月在我院接受产后筛查的67例初产妇的产后筛查资料。纳入标准：单胎初次足月分娩；经阴道顺产组未使用器械助产；产后配合检查；孕前未进行盆底相关的康复训练以及治疗。恶露已排净；伤口恢复良好。排除标准：有盆腔手术操作史者；有泌尿系统疾病者；伴有严重内、外以及妇科疾病者；临床资料不全者。依据分娩形式的差异，将患者分为经阴道顺产组（n=44）和剖宫产分娩组（n=23）。经阴道分娩组年龄25～31（27.48±2.75）岁,新生儿体质量3.27±0.40 kg；剖宫产分娩组年龄24～33（28.48±4.55）岁，新生儿体质量3.44±0.63 kg。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比分析。本研究经伦理委员会允许，且参与患者对此次研究内容、方案知情并已签署知情同意书。

1.2 检查方法

两组产妇于产后6～8周时，采用盆底三维超声进行观察，使用彩色多普勒超声诊断仪（三星WS80A），CV1-8A单晶体凸阵容积探头，频率1～7 MHz。受检人员必须对膀胱进行排空，确保残余尿量在50 mL以下，排空直肠以后，外展髋关节并屈曲，取患者截石位。探头外套需要涂抹大量耦合剂及避孕套，紧贴两侧阴唇部位放置，行二维成像，于正中矢状面，以耻骨联合后下缘为参考线，清晰显示耻骨联合后下缘、尿道、膀胱后壁及膀胱颈位置、阴道及宫颈最低位置及肛管及直肠壶腹部等部位，对受检者的Valsalva动作、缩肛及静息进行观察，分析直肠壶腹部、宫颈最低点及膀胱颈及膀胱最低点的移动度。缩肛时，由左右旁矢状切面对双肛提肌是否存在撕裂情况进行观察，逆时针旋转探头90°，前后摆动，对肛门内外括约肌进行观察。矢状面静息、缩肛和Valsalva动作状态下启动三维采集系统进行图像采集，描记肛提肌裂孔面积以及测量左右侧肛提肌厚度（于阴道与肛管交界处测量），缩肛时启动OVIX-Multi Parallel 成像协助诊断肛提肌是否撕裂。以上各测量参数以及指标取3次测量后的平均值。

1.3 诊断标准

最大Valsalva 状态下：（1）膀胱颈或膀胱最低点位置：正常应位于耻骨联合后下缘参考线以上，达到或位于参考线水平以下者诊断为膀胱膨出。（2）子宫颈最低点位置：正常应高于参考线水平10 mm以上，低于10 mm可诊断为轻度子宫脱垂，达参考线或以下诊断明显子宫脱垂。（3）直肠壶腹部位置：正常应高于参考线水平，位于参考线水平15 mm及以上者并见直肠壶腹部前壁及壶腹部内容物向阴道下段膨出即可诊断为直肠膨出，未向阴道内膨出诊断为会阴体过度运动。膀胱膨出分型［13］依据X 线下膀胱尿道成像术，其主要由Green提出，Ⅲ型：膀胱最低点为膀胱后壁、膀胱尿道后角（PUA）＜140°、尿道旋转角（URA）≥45°；Ⅱ型：URA≥45°，PUA＞140°；Ⅰ型：URA＜45°，PUA≥140°。肛提肌裂孔面积（AFLAM）在最大Valsalva 状态以20 cm2为临界值。正常状态下肛提肌对称并连续，呈典型的U形或V形，在旁氏状切面其回声连续性中断或者一侧、双侧耻骨直肠肌附着点下移为单侧或双侧耻骨直肠肌撕裂，断端处可见不均匀低回声带，边缘欠规整，三维表现肛提肌裂孔失去正常的形态，单侧撕裂表现为两侧耻骨直肠肌不对称，双侧撕裂时两侧耻骨直肠肌形态对称或者不对称，但均未附着于耻骨支，双侧肛提肌尿道间隙＞23.6 mm。肛门内、外括约肌损伤标准：缩肛状态下，在冠状面断层轴平面下观察，肛门内或外括约肌回声连续性中断，缺损角度超过30°，且多于4/6的层上出现这种改变。

1.4 观察指标

选取逼尿肌厚度＜5 mm以及动作标准的检查者。观察两组产妇静息状态下的宫颈外口最低点位置、PUA以及膀胱颈移动度（BND）；观察两组产妇Valsalva状态下的BND、宫颈最低点移动度、URA；观察两组尿道内口漏斗形成、膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出以及会阴体过度运动等情况；对受检者的Valsalva动作、缩肛及静息进行观察，分析左右侧肛提肌厚度及裂孔面积；观察两组产妇膀胱膨出的类型以及发生率；观察两组产妇缩肛状态下肛门内外括约肌以及肛提肌撕裂发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静息状态下各盆底超声参数的比较

在静息情况下，对比剖宫产分娩组，其经阴道顺产组的BND位置更低，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间的宫颈外口最低点位置以及PUA两指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 静息状态下各盆底超声参数的比较Tab.1 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters under resting state(Mean±SD)

2.2 Valsalva状态下各盆底超声参数比较

Valsaval状态，与剖宫产组对比，经阴道顺产下各盆底超声参数的比产组URA及BND更大，差异有统计学意义（P＜0.01），但宫颈最低点移动度的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 Valsalva状态下各盆底超声参数比较Tab.2 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters on Valsalva(Mean±SD)

2.3 两组各腔室脱垂发生率及尿道漏斗形成率

Valsalva状态下，与剖宫产分娩组对比，经阴道顺产组膀胱膨出率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间的尿道内口漏斗形成率、子宫脱垂率、直肠膨出率以及会阴体过度运动发生率差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组各腔室脱垂发生率及尿道漏斗形成率Tab.3 The incidences of different chamber prolapse and urethral funnel formation rates in the two groups［n(%)］

2.4 观察两组产妇静息、缩肛和Valsalva状态下的肛提肌裂孔面积及左右侧肛提肌厚度

Valsalva 动作、缩肛及静息，与剖宫产组对比，经阴道顺产组患者的裂孔面积更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。经阴道顺产组，在静息情况下，与剖宫产组对比，右侧肛提肌厚度更高（P＜0.05）；两组患者静息情况下，Valsalva 动作、缩肛及静息状态下，左右侧肛提肌厚度差异无统计学意义（P＞0.05，表4～5）。

表4 观察两组产妇静息状态、缩肛和Valsalva状态下的肛提肌裂孔面积Tab.4 Areas of levator ani muscle hiatus under resting state,anal sphincter contraction state and Valsalva in the two groups (cm²,Mean±SD)

2.5 观察两组产妇膀胱膨出的类型以及发生率

两组间Ⅱ型膀胱膨出发生率均高于其他两个类型，且经阴道顺产组膀胱膨出3种类型发生率均高于剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.01，表6）。

表6 观察两组产妇膀胱膨出的类型以及发生率Tab.6 The type and incidence of vesicocele in the two groups［n(%)］

2.6 两组产妇均未发现肛提肌撕裂及肛门内外括约肌损伤

两组产妇在缩肛状态下轴平面均未发现明显的肛提肌不对称、肛提肌尿道间隙增大等现象，肛门内外括约肌轴平面亦未见回声中断及角度＞30°的低回声区（图1）。

图1 不同状态下经会阴三维盆底超声图Fig.1 Transperineal three-dimensional pelvic floor ultrasound images at different states

3 讨论

女性盆底组织细胞易受妊娠、分娩、咳嗽、排便、重力等诸多因素的干扰，当上述因素超出了盆底组织细胞承受范围时，或盆底组织细胞的生物力学性能发生减退时，即可导致PFD［14］。妊娠及分娩均是引起PFD的高危因素［15-17］，两者均有概率导致盆底肌肉松弛或损伤问题［18-19］。PFD的发生机制可能是盆底支持系统与腹腔压力相抗后的失衡，PFD盆底结缔组织比正常人更易发生变形，承载能力较低［20］。

临床上早期盆底检查有影像尿流动力学检查、膀胱尿道造影等检查，MRI应用较少，这些检查均可诊断女性盆底功能异常改变。膀胱尿道造影检查准确率较高，需在放射线下暴露且操作复杂；尿流动力学检查不仅操作复杂，检查费用还相对较高；MRI检查虽然能较好分辨软组织，但无法实时成像，所以无法推广应用［21］。超声具有方便实时快捷、操作简单、可重复性好、经济无辐射、分辨率高等优点，在妊娠及产后复查中广泛应用。经会阴三维超声检查相对于传统超声检查，可避免盆底骨骼、盆腔内脏器官的影响，观察到盆底器官静态及动态情况，受到广大医师的青睐［22］。

表5 观察两组产妇静息、缩肛和Valsalva状态下的左右侧肛提肌厚度Tab.5 Thicknesses of left and right levator ani muscle under resting state,anal sphincter contraction state and Valsalva in the two groups(cm,Mean±SD)

BND和URA是目前超声评估女性盆底功能的重要影像学参数［23］，可反映膀胱和尿道的活动度［24］，当盆底支持结构出现受损或发生薄弱时，可出现因膀胱颈及尿道结构缺陷及活动度过大而引发压力性尿失禁或盆腔器官脱垂的情况［25］。本研究发现，在静息情况下，对比剖宫产分娩组，经阴道顺产组的BNP 位置更低；Valsaval 状态，与剖宫产组对比，经阴道顺产产妇的URA、BND显著较大，提示剖宫产和阴道分娩均可影响膀胱颈周围组织的支持作用，且阴道分娩对膀胱颈周围组织的损伤更为明显。分析原因，阴道分娩时产道牵拉、胎儿下降、会阴撕裂导致盆底肌肉、筋膜等盆腔支撑组织变薄弱，阴道分娩时胎儿下降直接挤压膀胱使其发生移位和倾斜，导致膀胱后角、尿道旋转角度和膀胱颈移动偏差，进而影响盆底功能［26］；剖宫产经腹部切口娩出胎儿对盆底组织的影响大大削弱，但在妊娠期间，随着子宫和胎儿的动态增大，盆腔受到的压力不断加大，致使盆底结构随之出现改变［27］，因此无论何种分娩方式，产后盆底结构以及功能均会出现改变，以上结果提示不论是经阴道自然分娩还是剖宫产，均会对盆底功能产生一定影响，说明妊娠和分娩是导致PFD的重要原因，这与之前的研究结果一致［28-29］。

女性肛提肌裂孔是盆底组织中较为薄弱的区域，阴道分娩时胎儿通过肛提肌裂孔娩出，盆底肌拉伸和扩张是未分娩状态下的1.47倍［30］，阴道分娩后肛提肌解剖结构及功能均可受到或轻或重的损坏。本研究发现，Valsalva动作、缩肛及静息，与剖宫产组对比，经阴道顺产组患者的裂孔面积更大；经阴道顺产组，在静息情况下，与剖宫产组对比，右侧肛提肌厚度更高，提示剖宫产妇在做Valsalva动作时盆膈肌裂孔也会出现不同程度的异常增大，但其相比经阴道分娩，对于产妇盆底结构的损伤轻且小，相对具有一定程度的保护作用［31］。分析原因，经阴道分娩的初产妇盆底肌肉组织损伤较大，盆底器官活动度较大，剖宫产可一定程度保护产后早期盆底结构和功能，这与剖宫产可避免经阴道分娩时盆底肌肉组织进一步扩张牵拉所受到的损伤有关，由于子宫会产生宫缩，盆底纤维损伤，会阴部位撕裂，产道牵拉属于阴道分娩常见表现，其会改变盆底结构，诱发盆地器官脱垂，促进分娩后盆底功能障碍病症的产生［32］。另外，本研究显示Valsalva状态下，剖宫产分娩组膀胱膨出率为65.2%，经阴道顺产组膀胱膨出率则为97.7%，明显高于剖宫产分娩组，提示无论何种方式均会出现膀胱膨出的情况。妊娠过程中，胎盘分泌出大量的孕激素及松弛素，但胎儿及其附属物的重量也随之不断增加，盆底承受的压力持续性增加，盆腔内的支持结构出现重塑，表现为盆底结缔组织松弛、盆膈裂孔增大、盆底肌群活力下降等，加之妊娠晚期盆底韧带胶原溶解增加，韧带松弛，子宫重量直接压迫盆底结构，膀胱支持结构强度降低，膀胱移动度增加。无论剖宫产亦或是阴道产，上述因素均会存在，但阴道产胎儿在娩出过程中阴道壁过度伸展与扩张，造成盆底肌肌纤维及神经的损伤，加重了妊娠本身对盆底结构功能的影响，故而其膀胱膨出率高于剖宫产。

综上所述，经会阴三维盆底超声可动态观察女性盆腔脏器结构及形态，有利于初产妇产后早期盆底结构及功能的评估。无论哪种分娩方式均可对盆底造成不同程度的损伤，但相对于经阴道分娩，剖宫产产后早期盆底组织损伤在前盆腔以及肛提肌裂孔面积大小上表现较轻，所以产后积极的盆底功能锻炼是重要且必要的。但本研究病例有限，或是区域人群的限制，故研究所得的结果可能存在一定偏倚；未来研究应进一步扩大样本量并加强多中心合作，使研究结果更具有说服力。