低剂量CT 灌注在中度重症高血脂性急性胰腺炎转归中的评价价值

谢冬梅，明 兵，邹 庆，宋思思，张仕勇，兰茜琳，李 洁，郭开灿，王晓玲

德阳市人民医院放射科，四川 德阳618000

急性胰腺炎是腹部常见的急危重症之一，其致病原因众多,其中高脂血症已现已成为胰腺炎的第二大病因，仅次于胆源性胰腺炎［1］。高血脂性胰腺炎有发病年龄小，症状重，血、尿淀粉酶升高不明显，病程长，易复发等临床特点［2］。影响健康的同时给患者造成巨大经济损失，因此越来越受到临床的重视。

普通CT增强能够发现局灶性胰腺强化减低区及胰腺坏死的部位［3］，但胰腺炎病情较重时，胰腺弥漫性强化减低缺乏参考；胰腺灌注不仅可发现胰腺血流动力学的改变［4］，还可测量胰腺灌注参数，提供胰腺微循环状态信息，间接反应胰腺组织的功能学的变化［5］。随着现在影像技术的发展，上腹部一站式低辐射动态容积灌注CT能够在取代常规上腹部三期扫描、血管成像及灌注成像［6-7］的可行性得到证实，在减低患者辐射剂量的同时，避免了对比剂的重复使用。虽然目前对胰腺灌注的研究不少，但缺针对高血脂性胰腺炎CT灌注的研究。本研究探讨低剂量CT灌注在轻症和中度重症高血脂性胰腺炎灌注的差异，以便为临床准确了解胰腺功能提供依据，减少中度重症胰腺炎向重症胰腺炎进展，以减少重症胰腺炎的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6月～2019年1月经我院临床确诊的高血脂性胰腺炎患者76例，纳入标准：患者均符合《中国胰腺炎诊治指南（2013，上海）》中关于急性胰腺炎的诊断标准［8］，均在发病7～14 d（即早期患者以内完成扫描，此时CT诊断价值最高［9］）行CT灌注扫描，排除标准：既往糖尿病者。76例患者中，中度重症胰腺炎者54例（A组），轻症胰腺炎22例（B组）。A组男37例，女17例，年龄17～60岁（42.8±10.6岁）；B组男16例，女6例，年龄25～67岁（46.2±9.5岁）。本研究经德阳市人民医院伦理委员会审核批准（2019-04-147-k01），患者及家属均知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 上腹部平扫 检查前于肘正中静脉留置浅静脉留置针，之后以肝素盐水封管。上腹部CT平扫进行定位：层厚1.5 mm，根据患者体形及临床要求确定扫描范围。

1.2.2 胰腺灌注扫描 在平扫图像上确定扫描开始和结束的层面，包括胰腺全长。灌注扫描采取连续容积扫描模式：层厚1.5 mm，层距1.5 mm，矩阵256×256，60 mAs，80 kV，扫描时间87 s（4.5 s/次，扫描3次；1.5 s/次，扫描12次；6 s/次，扫描6次；9 s/次，扫描3次），重复次数24次，对比剂剂量60 mL，射线量28.6 mGy。以高压注射器通过肘正中静脉留置针注射，速率5.0 mL/s，剂量60 mL，延迟2 s开始扫描。

1.2.3 生化指标 总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白A1（Apo-A1）、载脂蛋白B（Apo-B）的结果由静脉抽血化验所得。灌注参数：灌注扫描数据传送到工作站，使用软件包（去卷积算法［10］）处理数据。胰腺所在平面的腹主动脉为输入动脉，所有CT灌注图像均经西门子Syngo.via（VB10B-HT06）后处理工作站处理，得到胰腺各参数灌注伪彩图，并计算灌注数据。选取胰腺炎症区域作为感兴趣区（ROI）≤10 mm2，避开血管、胰管、胆管、胰腺边缘，测量冠状位、矢状位、横轴三个平面取平均值，并逐一记录数据。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行两独立样本t检验，相关性检验行Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血脂性急性胰腺炎患者实验室参数比较

A、B两组间血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LPS）均无统计学差异（P＞0.05），A组的血糖（BG）较B组更高，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 高血脂性急性胰腺炎患者实验室参数的比较Tab.1 Comparison of laboratory parameters in patients with hyperglycemic acute pancreatitis（Mean±SD）

2.2 高血脂性急性胰腺炎患者脂代谢的比较

A、B 两组TC、HDL 的差异均有统计学意义（P＜0.05），A组表现为TC、HDL升高，A、B两组的LDL、TG、Apo-A1、Apo-B差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组TC、TG均高于正常参考范围。

表2 高血脂性急性胰腺炎患者脂代谢的比较Tab.2 Comparison of lipid metabolism in patients with hyperglycemic acute pancreatitis（Mean±SD）

2.3 高血脂性急性胰腺炎患者CT灌注参数比较

A、B两组BF、BV、FEP、MTT、TTP、MIP差异有统计学意义（P＜0.05，表3～4，图1B～F、图2B～F）。

表3 高血脂性急性胰腺炎患者CT灌注参数的比较Tab.3 Comparison of CT perfusion parameters in patients with hyperglycemic acute pancreatitis（Mean±SD）

图1 男性患者，45岁，中度重症高血脂性胰腺炎Fig.1 A 45-year-old male patient with moderately severe hyperlipidemia pancreatitis.

图2 男性患者，41岁，轻症高血脂性胰腺炎Fig.2 A 41-year-old male patient with mild hyperlipidemia pancreatitis.

2.4 CT灌注参数与高血脂性胰腺炎病情严重程度的相关性分析

经spearman相关分析，高血脂性胰腺炎灌注参数BF、BV、MIP与病情严重程度呈负相关性，MTT、TTP、TC、HDL、BG与病情严重程度无相关性（表4）。

表4 CT灌注参数与高血脂性胰腺炎病情严重程度的相关性分析Tab.4 Correlation analysis of CT perfusion parameters and severity of hyperglycemic acute pancreatitis

2.5 高血脂性急性胰腺炎患者住院时间的比较

轻症和中度重症高血脂性胰腺的住院时间差异有统计学意义（15.3±6.1 dvs10.6±3.8 d，t=3.2，P=0.02），中度重症胰腺炎患者住院时间大于轻症者。

3 讨论

高血脂性胰腺炎与普通胆石性胰腺炎在发病机制上存在根本不同［10］，高脂血症性胰腺炎与血清TG水平的升高密切相关［11］。既往研究表明，胰腺炎可改变胰腺的微循环［12］，但并未针对不同病因的胰腺炎进行详细研究。而本研究是针对高血脂性胰腺炎的研究，结果显示中度重症高血脂性胰腺炎的BF、BV、FEP、MIP比轻症者减低，其中BF、BV、MIP与病情严重程度呈显著负相关（r=-0.835、-0.753、-0.543，P＜0.05），通过对轻症与中度重症的灌注差异比较，提示胰腺灌注评价胰腺炎的病情轻重程度是可行的。

本研究轻症胰腺炎患者胰腺灌注曲线呈速升速降型，中度重症胰腺炎患者呈缓升缓降型，可以表现未局部灌注减低，也可表现为弥漫性减低。中度重症患者中胰腺组织的TDC及BF、BV对胰腺的血流动力学改变明显，表明中度重症高血脂性胰腺炎患者中，胰腺损伤程度重，分析其原因可能与以下因素相关：体内持续高水平的TG及机体脂代谢异常［13］，会改变胰腺的血液动力学；多种细胞因子及炎症介质的作用下，血管内皮细胞损伤、痉挛，血流速度逐渐减慢；TG被胰腺内胰脂酶分解为甘油和游离脂肪酸（FFA），游离脂肪酸对胰腺腺泡和血管内皮细胞有细胞毒性作用［14］，游离脂肪酸可诱发胰腺细胞酸中毒，激活胰蛋白酶原为有活性的胰蛋白酶，使胰腺腺泡自身消化，胰腺发生液化。轻症患者仅是一过性损伤，因而胰腺灌注曲线和正常曲线均表现为速升速降，且各部分强化均匀一致［15-17］；在中度重症患者中上述原因持续作用于胰腺，使胰腺小叶微动脉血管痉挛或损伤，导致胰腺微血管网结构破坏，因而表现为胰腺BV、BF减低，而MTT延长，进一步证实了中度重症胰腺炎患者存在胰腺血流量减低及胰腺内血流速度减低。

本研究发现，在中度重症患者中，早期胰腺BV、BF、FED明显减低区域，1周后复查，原灌注减低区域可见灶状或斑片状坏死（32/54），其中胰尾（9/32）、胰头（5/32）最多，这表明灌注参数的减低可以较准确的预测胰腺实质发生坏死。随着时间延长，胰腺内降低的血容量、血流量不能得到及时有效改善，血液灌注压力减低，淋巴回流受阻使间质压力进一步增高，微动脉及微静脉内大量微栓塞［18］形成所致，血流淤滞，致血液流入和流出速度均减低，因而发生胰腺广泛坏死。

临床上高血脂性胰腺炎是综合治疗，其中血液净化及液体复苏治疗在重症患者中应用广泛［19］，而在中度重症者应用较少。通过轻症、中度重症胰腺炎CT灌注差异，及早发现胰腺炎微循环改变，经软件生成伪彩图，可以更准确、直观的显示胰腺灌注减低范围的大小，准确判断胰腺损伤程度，以便及时采取血液净化及液体复苏治疗，减少中度重症患者胰腺组织微血栓形成，增加胰腺血容量及血流量，减少炎性介质释放入血，阻止炎症反应扩大，稳定机体内环境，避免患者发生持续器官功能衰竭，在控制病情发展、改善预后有重要作用［20］。

综上，第三代双源低剂量CT灌注可以用于评价高血脂性胰腺炎患者胰腺微循环障碍的严重程度，有利于临床早期治疗、干预。本研究不足之处：首先，收集的患者例数较少，未能对不同年龄段进行分析，未对不同类型的胰腺炎进行区分；其次，没有对治疗后复查的患者进行灌注评价，随访中度重症胰腺患者恢复情况。在今后继续搜集并积累更多的病例。