多层螺旋CT对胃肠间质瘤治疗效果的评价价值

梁权海，郭晓婷，叶桥钦，文康彦，陈 忠

1江门市新会区人民医院放射科，广东 江门 529100；2广东江门中医药职业学院，广东 江门529100

胃肠间质瘤（GIST）是起源于胃肠道间质干细胞的间叶性肿瘤，发病率为（10～20）/100万［1］。GIST的发现依赖于早期影像学检查，通过手术或穿刺病理标本确诊。由于GIST对化疗与放疗的敏感度较差，手术与分子靶向治疗是GIST的主要治疗方式。手术治疗虽然复发率高，但在延缓生存率、无进展生存时间方面有不错的疗效［2］；分子靶向治疗是针对不可手术或术后复发、转移的患者开展的治疗，但需加强影像学的随访，以评估治疗中的疗效情况。多层螺旋CT（MSCT）是GIST患者疗效评估的重要方式，报道显示MSCT在手术治疗后可评估肿瘤与复发［3］，而在分子靶向治疗后可经MSCT肿瘤最长径缩小率评估疗效及预测无进展生存期与总生存期［4］。但目前关于MSCT在GIST随访中的效果评价尚需更多的研究加以确定，尤其是在分子靶向药物治疗后肿瘤最长径缩小率与CT值下降幅度对疗效评价的作用尚存在较大的争议［5］。本研究回顾了我院近年来接收的GIST患者MSCT影像学资料，旨在探讨MSCT在GIST治疗效果评价的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月～2019年12月于我院接受治疗的GIST患者。纳入标准：均经手术或穿刺活检获取病理标本，并参考《中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（2017 年版）》［5］中关于GIST的相关诊断标准；经手术或分子靶向治疗；均有MSCT的随访资料。排除标准：MSCT检查相关禁忌证；合并其他肿瘤者；关键资料缺失。42例患者经手术治疗34例，其中胃间质瘤20例（58.82%）、小肠间质瘤7例（20.59%）、直肠间质瘤4例（11.77%）、腹腔间质瘤3例（8.82%）；术前肿瘤直径2.2～8.4（4.28±1.19）cm。不可手术或转移接受分子靶向治疗（伊马替尼）治疗8例；其中胃间质瘤5例（62.50%）、小肠间质瘤2例（25.00%）、腹腔间质瘤1例（12.50%）；术前肿瘤直径5.2～8.9（6.60±1.19）cm。本研究经我院伦理学会批准及认可，患者知情并同意。

1.2 MSCT随访方案

参考《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》［6］的建议，制定GIST患者经MSCT的随访方案，评估为低危的手术患者，术后每6月行MSCT随访；中高危患者，术后每3～6 月行MSCT扫描，3 年后行MSCT 检查1 次/6 月，持续至第5 年，5 年后随访1 次/年。分子靶向药物治疗者，采用RECIST标准实施疗效评估，评估时间1次/3月，若取得明显成效者，则适当降低影像学评估频率。

1.3 MSCT扫描方法

MSCT为Philips Ingenuity 64排128层螺旋CT机，CT扫描前均常规禁食、禁水12 h。扫描参数为：矩阵512×512，管电流250 mA，管电压120 kV，准直器宽度0.67，螺距1.2，重组层厚分别为1 mm、5 mm的原始数据上传至工作站进行后处理。嘱患者屏气，采用双管高压注射器注射对比剂碘海醇（300 mg/mL，北京北陆），剂量1.5 mL/kg，注射速率为3.0～5.0 mL/s，在腹腔干水平腹主动脉设定监测点，当CT值达100 Hu触发扫描，以肝脏三期增强扫描的标准，分别于6 s、65～70 s、180 s获取动脉期、平衡器及延迟期增强图像。扫描前口服水600～800 mL。取患者仰卧位，脚先进，CT定位于腹部中心，扫描范围从膈肌顶至耻骨联合。

1.4 图像采集与分析

将扫描获取的MSCT图像资料保存妥当，由2名对胃肠CT图像阅读经验的放射科医师经PACS系统阅片，从GIST的部位、肿瘤直径、边界、外形、生长方式、增强扫描特征、是否钙化、是否存在液化坏死区、是否浸润生长、是否转移等进行分析、记录。

1.5 疗效评价

经手术切除的GIST患者术后MSCT随访重点观察并记录复发、转移情况，并参考美国国立卫生研究院2008版危险度分级标准［7］确立危险分级。采用分子靶向治疗的GIST遵循《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》［6］的推荐意见，采用Choi［8］的疗效评价标准：完全缓解（CR）：所有病灶完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最长径减少＞10.0%或静脉期CT扫描密度值（Hu）下降≥15.0%；疾病进展（PD）：可测量病灶最长径之和增加≥10.0%，且Hu 改变不符合PR。病情稳定（SD）：不符合CR、PR或PD。疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD/总例数×100.0%。

1.6 统计学分析

采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析；计数资料以百分率表示，采用描述性分析；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

共34例接受手术治疗的患者，其中开腹手术5例，改良腹腔镜胃腔内手术29例。经美国国立卫生研究院2008版危险度分级标准分为：极低危险6例、低危险18例、中危险7例、高危险3例，分别随访了13次、41次、20次、9次，共83次。

共8例接受分子靶向治疗，由于穿刺结果无法采用2008改良版的美国国立卫生研究院危险度分级，因此未区分危险程度，共进行了32次随访（表1）。

表1 GIST患者经MSCT随访情况Tab.1 MSCT follow up GIST patients

2.2 疗效

34例经手术治疗的GIST患者在MSCT随访期间复发12例（图2），其中胃间质瘤6例，小肠间质瘤4例，直肠间质瘤1 例、腹腔间质瘤1 例；肿瘤直径为0.65～3.54（1.64±0.49）cm；7例边界清楚，5例浸润生长；8例内部密度均匀，4例密度不均匀；8例外形呈类圆形，4例呈现椭圆形；腔内生长7例，腔外生长5例；8例均匀强化，4例不均匀强化；10例未发现钙化，2例钙化。

图2 小肠GISTFig.2 GIST of small bowel.

分子靶向治疗的GIST患者中，未发现达到CR病例，末次随访8例患者中2例边界清楚，3例边缘光整，3例边缘模糊；6例增强后均匀强化，2例增强后不均匀强化；4例轻度强化，2例中度强化，2例重度强化；均有肿瘤血管；5例伴周围浸润，3例不伴周围浸润；4例可见囊变、坏死。伴MSCT随访的进行，GIST患者的肿瘤最长径与静脉期肿瘤CT值呈下降趋势，CT值与基线比较平均下降幅度高于肿瘤长径下降幅度（表2、图1）；第1次MSCT随访DCR率为75.0%，第2次为75.0%，末次为62.5%（表3）。

表3 GIST患者经MSCT随访结果Tab.3 MSCT follow-up results of GIST patients(n,n=8)

图1 分子靶向治疗后MSCT随访的肿瘤直径、静脉期肿瘤CT值与基线比较百分比变化Fig.1 The petcentage changes of tumor diameter and CT value of venous phase tumor compared with baseline after molecular targeted therapy by MSCT follow-up.*P＜0.05.

表2 GIST患者经MSCT随访的肿瘤最长径与静脉期肿瘤CT值比较Tab.2 Comparison of CT value of longest tumor diameter and venous tumor in GIST patients after MSCT follow-up（%，Mean±SD）

2.3 转移情况

42例患者治疗后9例出现转移病灶（图3），包含肝脏转移4例，腹腔转移2例，多处转移1例，盆腔转移2例；在所有转移病例中，仅1例为单发病灶，其余均为多发病灶（表4，图4）。

图3 空肠远段GISTFig.3 GIST in the distal jejunum

图4 腹膜后GISTFig.4 Retroperitoneal GIST

表4 GIST转移灶情况Tab.4 GIST metastases

3 讨论

MSCT具有不错的空间分辨率，可对腔内或腔外生长的GIST及处于肠系膜、后腹膜与网膜等特殊位置的GIST实现良好显示；通过MSCT的平扫及增强扫描，可实现GIST的病灶定位、病灶大小、病灶形态、病灶生长方式、病灶边缘、病灶与周围器官临近关系、病灶密度、病灶内部结构、病灶强化程度、病灶内是否有血管等判断。同时通过MSCT的多平面重组、曲面重组、最大密度投影等重建技术，可为手术方案设计、疗效评价与术后复查提供重要的影像学资料。

3.1 MSCT在GIST手术治疗效果评价的价值

不论体积多小的GIST均存在恶性可能［9］，且由于GIST对放疗与化疗药物的敏感性较差，因此外科手术是GIST治疗的首选方式，亦是迄今为止以RECIST评价标准可达到CR治疗方式。由于GIST具有潜在的恶性突变倾向与动态非定向分化的特性，因此即便是极低危险的GIST手术切除后的若干年仍旧存在复发风险［10］，因此手术治疗后需加强随访，评估是否出现复发。本研究中共34例实施了手术治疗，经MSCT随访复发12例（35.29%），与既往报道的GIST术后12月内随访复发率接近［11］。MSCT检查前的准备与增强扫描对于GIST治疗后效果的判断极为重要，有研究采用2.5%的甘露醇作为肠道阴性对比剂有效提升了微小复发的GIST病灶（＜0.5 cm）的显示率［12］。有学者对GIST患者检查前0.5 h采用口服1%～2%浓度泛影葡胺，经多方位重建有效提升了GIST病灶的显示率［13］。本组患者MSCT检查前均口服600～800 mL水，尽可能充盈胃肠道，通过多种CT重建技术实现了微小复发病灶的显示。本研究中复发的12例GIST患者肿瘤直径为0.65～3.54（1.64±0.49）cm，多数病灶边界清楚、边缘光整、肿块密度均匀，外形为类圆形或椭圆形，腔内生长7例，腔外生长5例，增强扫描呈现均匀强化8例，不均匀强化4例；10例未发现钙化，2例钙化；3例发现液化坏死区域；5例可见有浸润生长。GIST经手术治疗后通过MSCT随访有效完成了病灶复发的评估。

3.2 MSCT在GIST分子靶向治疗效果评价的价值

伊马替尼是c-KIT和血小板源性生长因子受体的抑制剂，不同于传统的细胞毒性药物，其通过特异性的作用在肿瘤细胞诱导凋亡，进而实现阻断其生长转移的目的，文献报道伊马替尼在不可手术、术后复发或转移性的GIST治疗的客观缓解率为46.0%～56.5%［14-15］。由于GIST病灶对分子靶向治疗敏感度不同，因此需在治疗过程中通过评估药物疗效，明确治疗效果；同时对部分GIST而言，需及时评估疾病进展、是否转移、再次评估是否符合手术治疗适应症，以实现更好治疗的目的。MSCT具有良好的空间分辨力与密度分辨力，与周围组织对比能力亦较好，增强扫描模式可清晰显示胃肠道与肿瘤的形态、大小、边缘、密度及周围临近组织结构的关系，因此经MSCT可兼顾肿瘤的大小与密度变化评价疗效。有研究对接受分子靶向治疗的GIST 患者，采用MSCT随访其疗效，有效获取了GIST病灶信息、评估了病灶转移情况，完成了分子靶向治疗后的疗效评估［16］。

RECIST关于实体瘤的疗效评估是GIST接受分子靶向治疗的基础。《胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）》在制定分子靶向药物治疗中，推荐了RECIST与Choie标准，Choie标准增加了肿瘤密度作为疗效指标。Choie标准对于治疗中出现非坏死囊变且体积缩小不明显的GIST，适当放宽了疗效判断标准，以静脉期CT值下降≥15%作为部分缓解的指标。研究认为经治疗后的GIST即使在病灶无明显变化的情况下，肿瘤密度的下降意味着肿瘤病灶出现液化、囊变或粘液变性，通过该特征可早期判断肿瘤的生物学改变，实现疗效评估［17］。有学者对62例经分子靶向治疗的GIST患者分别采用RECIST标准与Choie标准评价疗效，结果发现两者有良好的一致性；但部分GIST 患者经RECIST标准评估为SD在后续的6～9月治疗后才出现了病灶体积的缩小；而采用Choie标准则提前确认了该部分病例为PR，早期明确治疗效果对于引导医师坚持治疗方案有重要参考价值［18］。RECIST标准忽略了肿瘤细胞失去活性而出现坏死、液化的特征，病灶的缩小是在坏死、液化后数月才能被观察到的特点，因此经RECIST标准存在药物治疗疗效被低估的风险。本组8例经分子靶向治疗的患者，随访次数为2～8次，总计随访28次。第1次MSCT随访DCR为75.0%，第2次随访DCR 为75.0%；DCR与处于较高水平，与文献报道接近［19］。从肿瘤最长径与静脉期肿瘤CT值的MSCT测量结果来看，伴MSCT随访的进行，疗程的增加，患者肿瘤最长径与静脉期肿瘤CT值呈现了下降的特点，且CT值与基线比较平均下降幅度高于肿瘤长径平均下降幅度；说明伊马替尼可让肿瘤细胞失活，出现坏死、液化，直接引起CT值大幅下降，而肿瘤病灶则表现为不明显的缩小，也揭示了在MSCT在分子靶向治疗的疗效评估中必须考虑CT值的变化。分子靶向治疗短期内通过MSCT加强随访，对于伊马替尼治疗敏感性较差的突变型或野生型患者调整治疗方案有重要帮助，一定程度上可减少不必要的昂贵药物使用，降低患者的医疗负担。

3.3 MSCT在GIST治疗后的转移的评价价值

本组42例患者治疗后出现转移病灶9例，包含肝脏转移4例，腹腔转移2例，多处转移1例，盆腔转移2例；在所有转移病例中，仅1例为单发病灶，其余均为多发病灶，与文献［20］报道的转移部位及以多发病灶转移较为一致。本组病例经MSCT有效完成了GIST治疗后的病灶转移评估。报道显示GIST可通过淋巴管壁与血液循环转移至淋巴结、肺与骨，由于发生率极低［21-22］，且本组患者无相关症状，因而未行X线检查或胸部CT平扫加以观察。

综上所述，MSCT是GIST治疗后随访的常用且有价值的影像学方式；手术治疗MSCT的随访重点是判断原发病灶是否残留、是否复发与转移；分子靶向治疗则通过病灶大小与肿瘤Hu值的监测来评价疗效。无论是采用手术还是分子靶向治疗GIST，MSCT对疗效的评估与后续的治疗指导均有重要意义。