Pemberton截骨术与Salter截骨术治疗发育性髋关节发育不良的价值比较

李雪莹，武鹏宇，王恩波

中国医科大学附属盛京医院小儿骨科，辽宁 沈阳110004

发育性髋关节发育不良（DDH）是一种常见的先天性畸形，治疗方法因年龄和脱位程度而异，手术治疗的关键是矫正异常的髋臼前倾角和髋臼指数［1］。早期诊断、早期治疗对于改善其预后具有重要意义。截骨术是广泛用于DDH患者的治疗方法，远期效果好，可以避免进行人工关节置换术［2］，术式以Salter 骨盆截骨术和Pemberton截骨术为主。Salter相对容易操作，治疗效果好，仅适用于18月～6岁儿童髋关节脱位或半脱位在截骨时已经复位或能够通过切开复位者［3］，但目前关于Salter骨盆截骨术后远端骨量运动对髋臼影响的研究较少。Pemberton髋臼成形术的适用年龄涵盖了Salter骨盆截骨术的适用年龄，但对于学龄前儿童DDH患者，目前Salter骨盆截骨术仍是最常用的手术方式［4］。由于Pemberton髋臼血管成形术具有创伤小、对骨盆形状和体积影响较小的特点［5-6］，对于能否替代Salter骨盆截骨术尚不明确。为了寻找治疗效好且安全性高的手术方式，以为临床方案的选择提供参考，本研究主要探讨不同骨盆截骨术治疗DDH的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月～2020年5月在我院治疗的DDH患儿120例。纳入标准：年龄18月～6岁；诊断符合全国小儿骨科学会议制定的DDH诊疗指南中的标准［7-9］；单髋病变；患儿监护人知情同意。排除标准：伴有股骨头坏死；有遗传代谢性疾病、肝肾功能异常等其他疾病；其他原因导致的髋关节脱位；有髋关节手术治疗史。根据治疗方案分为A 组（n=62）和B 组（n=58），A 组采用Pemberton截骨术治疗，其中男性41例，女性21例；B组采用Salter截骨术治疗，其中男性34例，女性24例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（表1）。本研究获得院内伦理委员会批准。

表1 A组和B组一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between group A and group B［n(%)］

1.2 治疗及随访方法

所有患者术前根据影像资料行患肢皮肤牵引或股骨髁上牵引1～2周，牵引重量为患儿体质量的1/7～1/5。牵引后X线检查，并进行手术。两组患儿均采用仰卧位，采用改良比基尼入路。进行前部皮肤切口、皮下组织分离和关节囊切口的治疗。根据孩子具体的脱位情况、臼间压力和前倾角，完成截骨并用钢板固定。

A组：Pemberton截骨术治疗，手术入路、分离操作与B组相同，试复位后，在距髋臼上缘约1 cm处，从前后髂骨棘之间开始，平行于关节囊上缘，标出髂骨内外板截骨线，从髂前上下棘之间开始弧形平行于关节囊上缘至髋臼后下方坐骨体Y 型软骨位置为止。采用10 mm宽的弧形截骨完成截骨。术后处理同B组。

B组：Salter截骨术治疗。取Smith-Peterson切口，露出髂骨的内外板，常规切开股直肌直头，松弛髂腰肌，切开髋关节囊，去除髋臼内的软组织和圆韧带，用线锯将髂骨从坐骨切迹切到髂前下棘。截骨远端向前、向外、向下翻转，取出自体三角髂骨块和/或股骨块，异体移植骨植入截骨间隙，使用克氏针或可吸收杆固定，术后用单髋外展支具固定。术后4～6周开始进行卧床髋关节功能锻炼，术后约3月，截骨愈合，开始地面运动。

1.3 检查方法

术前及术后1 周内进行CT 和3D 重建，使用Syn go Stidio Advanced软件（西门子）测量以下指标：（1）髋臼前指数（AAI）：手术前后髋关节CT断面，Y形软骨前缘与Y形软骨前外角连线与髋臼前缘的夹角；（2）髋臼后指数（PAI）：手术前后髋部CT断面，Y形软骨前缘与Y形软骨后外角连线与髋关节后缘的夹角，值越大，髋臼曲率越大，股骨头的覆盖范围越好，发育越好；（3）髋臼前倾角（AAA）：手术前后髋部CT横切面，以髋臼前缘为顶点，顶点至双侧Y形软骨前缘与髋臼前缘的垂线髋臼前后缘的夹角，值越大，髋臼在轴向平面上越向前倾斜；（4）轴向髋臼指数（AxAI）：AAI与PAI之和，代表髋臼髋臼在轴向表面的深度，该值越大，髋臼越浅、越平坦。

血清C 反应蛋白（CRP）、脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）和白细胞介素-6（IL-6）水平检测：治疗前后分别于治疗前后早晨空腹采集肘静脉血约4 mL。将血样采集于非抗凝管中，3000 r/min离心15 min，单独采集血清，-4 ℃保存。采用酶联免疫吸附测定法检测CRP、BDNF、NGF和IL-6 含量（试剂盒及其配套试剂由上海通蔚生物工程有限公司提供），绘制标准曲线，根据样品光密度值在标准曲线上求出浓度。

1.4 疗效标准

采用Mckay临床标准：优为髋关节无疼痛、跛行，Trendelenburg征阴性，髋关节活动不受限；良为髋关节无疼痛，轻度跛行，轻度髋关节活动受限；差为髋关节疼痛、跛行，Trendelenburg征阳性。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗疗效比较

A组和B组治疗优良率分别为91.94%和87.93%，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组治疗疗效比较Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups［n(%)］

2.2 两组手术情况比较

A组和B组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组手术情况比较Tab.3 Comparison of surgical conditions between the two groups(Mean±SD)

2.3 两组手术前后髋臼指数比较

A组和B组术后12月AAI、PAI及AAA较术前改善（P＜0.05）；A组和B组手术前后AxAI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后12月AAA明显低于B组（P＜0.05）；A组和B组术后12月AAI、PAI和AxAI比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组手术前后髋臼指数比较Tab.4 Comparison of acetabular index before and after operation between the two groups（°,Mean±SD）

2.4 典型图片

A组行Pemberton截骨术治疗患儿手术前后图像（图1）。

图1 某患儿，2岁，左侧DDH，行Pemberton截骨术，术后效果较好Fig.1 A 2-year-old child,left developmental hip dysplasia,Pemberton osteotomy,the postoperative effect was better.

2.5 两组手术前后髋关节功能评分比较

A组和B组术后12月髋关节Harris评分较术前改善（P＜0.05）；A组术后12月髋关节Harris评分明显高于B组（P＜0.05，表5）。

表5 两组手术前后髋关节功能评分比较Tab.5 Comparison of hip function scores before and after operation between the two groups(Mean±SD)

2.6 两组手术前后血清指标比较

A组和B组术后1月血清CRP、IL-6、BDNF和NGF较术前升高（P＜0.05）；A组术后1月血清CRP、IL-6明显低于B组（P＜0.05），而BDNF和NGF明显高于B组（P＜0.05，表6）。

表6 两组手术前后血清指标比较Tab.6 Comparison of serum indexes before and after operation between the two groups(Mean±SD)

3 讨论

Salter和Pemberton截骨术均可以用于治疗DDH，并取得了一定的疗效，临床疗效相近，出现术后并发症情况类似［10-13］。本研究将两者进行对比研究，以寻找安全度较高的术式。

既往文献表明Salter和Pemberton均可达到满意的优良率［14-15］。本研究A组和B组治疗优良率差异无统计学意义（P＞0.05），这也证实了已有研究结果，本研究优良率分别为91.94%和87.93%，略高于已有研究，可能与手术操作规范、手术器械精细化程度高等有关。两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究两种手术方式可达到同样的手术效果，优良率和优良率均较高。本研究结果显示，两组术后12月AAI、PAI及AAA较术前改善（P＜0.05），A组术后12月AAA明显低于B组（P＜0.05）；A组和B组术后12月AAI、PAI和AxAI差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与Pemberton截骨术改变髋臼方向和调整髋臼形状的能力有关。说明Salter和Pemberton截骨术治疗DDH均可以增加髋臼深度，减小髋臼前弧度。本研究也证实左侧DDH患儿行Pemberton截骨术后，术后恢复的效果较好。其中Pemberton骨盆截骨术可以显著增加髋臼的前弧度，降低后壁曲度，在增加髋臼前方覆盖的同时牺牲了后方覆盖，但不会改变髋臼的整体形状、曲率和深度。术后AAA明显降低，说明Pemberton骨盆截骨术可以改变髋臼轴向，减少髋臼前倾程度。当髋臼向前移动时，髋臼基线也向前移动，导致Y形软骨前缘线的垂直线更靠近髋臼前后缘的连线，导致AAA降低。Pemberton可以降低髋臼指数，增加股骨头上部和外侧的覆盖范围，纠正髋臼方向，使髋关节更稳定而不损伤骨盆Y形软骨，促进髋关节功能恢复。本研究结果显示，A组和B组术后12月髋关节Harris评分较术前改善（P＜0.05）；A组术后12月髋关节Harris评分明显高于B组（P＜0.05），说明Pemberton髋关节手术可有效改善DDH患者髋关节功能，有利于改善预后。

血清神经营养因子NGF在神经元的生长发育、代谢和凋亡中起重要作用，其不仅是神经细胞的生长因子，也是维持成熟交感神经细胞正常功能的重要因素。此外，当神经细胞受损时，NGF也有一定程度的保护和恢复作用［16-17］。BDNF是一种防止神经元老化和死亡的蛋白质，在海马体中产生［18-19］。NGF和BDNF是神经细胞生长和存活所必需的蛋白质分子，在神经损伤修复过程中起着极其重要的作用［20］。本研究结果显示A组术后1 月BDNF 和NGF 明显高于B 组（P＜0.05），说明Pemberton髋关节手术可以增强患者神经损伤的修复，分析原因可能与术后患者神经再生速度和髓鞘厚度明显增加有关，肌肉功能和神经传导速度也得到加强。

CRP是一种急性期蛋白，在炎症初期其血清中含量显着升高，是反映局部和全身炎症的标志性指标［21］。IL-6可诱导急性期蛋白质合成，催化放大炎症反应，形成炎症递质网络，造成组织细胞损伤［22］。本研究结果显示，两组患者术后1月血清CRP、IL-6较术前明显升高（P＜0.05）；A组术后1月血清CRP、IL-6明显低于B组（P＜0.05），说明Pemberton截骨术能显著改善髋臼软骨的应力集中，促进髋臼的发育，减少炎症因子释放，延缓骨关节炎的发生，提高患者预后。

目前临床对于DDH患者采取Pemberton髋臼血管成形术和Salter骨盆截骨术的何种术式尚不明确，二者的对比研究分析较少，本研究主要寻找治疗效好且安全性高的手术方式，以为临床方案的选择提供参考，并且为避免年龄对手术方案选择的影响，本研究选择的研究对象均为年龄18月～6岁患儿，研究有针对性，本研究初步分析了Salter截骨和Pemberton截骨远端骨的髋臼旋转与前后弧度变化的关系，有望指导临床治疗方案的选择。然而，这项研究的随访时间还不够长，术后远期情况需要进一步随访；另外，本研究为回顾性研究，近3年来，随着医生手术技术的不断提高，手术技术可能存在差异，后期仍需进一步研究验证。

综上所述，相较于Salter截骨术，Pemberton截骨术治疗DDH效果较好，可作为首选术式。