彩色多普勒超声通过反应血流动力学参数评估动静脉内瘘成熟程度

谭清清，宋建琼，朱亚玲，张洪超

1达州市中心医院超声医学科，四川 达州 635000；2达州市中西医结合医院超声科，四川 达州635000

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，目前已成为重要的全球性问题［1］。我国CKD患病率约为10.8%，其中部分患者最终发展为终末期肾病［2］。终末期肾病的主要治疗方式包括肾移植、腹膜透析和血液透析等，血液透析为终末期肾病最常用、最主要的治疗方式，其血液透析通路主要有自体动静脉内瘘（AVF）、移植物动静脉内瘘和留置中心静脉导管等［3］。我国主要应用AVF进行血液透析，占比可达85%。保证血管的通畅性是正常血液透析的必备条件，内瘘建立前血管的筛选、评估和内瘘建立后的成熟度评估应该引起重视［4］。近年来，超声技术的快速发展，具备便捷、快速、非入侵性、价格低廉等明显优势，术后利用超声监测对维持血管通路通畅性，延长血管通路的寿命均具有重要作用［5］。现阶段已有许多透析中心运用超声对内瘘穿刺进行定位，但目前仍然没有一个客观的数据来直接评价内瘘的成熟。随着彩色多普勒超声在AVF中的应用价值越来越高，许多学者通过结合物理检查和彩色多普勒超声来综合评估内瘘发生和发展过程，拟找到一个客观具体的数据来评价AVF的成熟与首次穿刺时机［6-7］。本研究回顾性选取143例动静脉内瘘患者患者的例临床资料，以分析超声对其血流动力学的监测及对内瘘成熟程度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年2月～2020年4月于本院首次进行动静脉内瘘手术的143例血液透析患者的临床资料。纳入标准：符合AVF造瘘标准，均为首次行AVF手术；年龄≥18岁；术前超声测定头静脉最小内径≥2.5 mm，桡动脉最小内径≥2.0 mm；超声检查均由同一位超声科医师完成。排除标准：术前术侧Allen试验阴性；手术侧桡动脉、头静脉存在狭窄、血栓或闭塞；合并严重心力衰竭、凝血功能障碍者。143例患者中，男性83例，女性60例；年龄37～69岁（57.74±3.16岁）。原发疾病类型：慢性肾小球肾炎47例，糖尿病32例，高血压27例，高血压合并糖尿病16例，梗阻性肾病14例，其他9例。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 维持室温在25 ℃左右，患者平卧，充分暴露术侧上肢血管，使用二维超声对上肢腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉、头静脉等全程扫描，观察是否存在狭窄、血栓、闭塞等情况以及内膜是否完整、光滑，并测定肱动脉、桡动脉、头静脉的最小内径及肱动脉的血流量和阻力指数。开启彩色多普勒血流显像，将取样容积调至1 mm置于血管管腔中央，保持声速与血流间的夹角小于60°。

1.2.2 术后评估 维持室温在25 ℃左右，由同一位超声医生使用二维超声对患者桡动脉-吻合口-瘘静脉全程扫查，观察有无狭窄、血栓，测量吻合口近心端和远心端桡动脉内径及头静脉最小径等，选择相对非弯曲或湍流头静脉记录光谱形态和血流动力学参数。均连续测2～3次取平均值。

1.3 观察指标

血流动力学指标：比较患者手术前后桡动脉和头静脉的收缩期峰值流速（PSV）、舒张期峰值流速（EDV）及阻力指数（RI）。手术前后患者桡动脉和头静脉血流量和血管直径；内瘘成熟标准［8］：满足单次4 h的透析治疗中行双针穿刺，且透析机泵控血流量达到200 mL/min，满足每周3次以上的血透治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0对数据进行分析和处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；术后6周以内瘘成熟组头静脉血流量绘制受试者工作曲线（ROC）预测诊断能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后血流动力学指标比较

术后1、3、6周，患者的PSV和EDV均高于术前（P＜0.05），RI值低于术前（P＜0.05）；RI值在术后1、3、6周相邻时间点差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 143例患者手术前后血流动力学指标比较Tab.1 Comparison of hemodynamic indexes in 143 patients before and after operation（Mean±SD）

2.2 手术前后桡动脉和头静脉血流量和血管直径

术后1、3、6周，患者桡动脉和头静脉的血流量和血管直径均大于术前（P＜0.05），且术后1、3、6周患者桡动脉和头静脉的血流量和血管直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 143例患者手术前后桡动脉和头静脉血流量和血管直径比较Tab.2 Comparison of blood flow and diameter of radial artery and cephalic vein in 143 patients before and after operation（Mean±SD）

2.3 143例患者AVF成熟情况与桡动脉血流动力学的关系

术后6 周，143 例患者AVF 成熟度为69.23%（99/143），将其设置为成熟组，其余44人设置为未成熟组。成熟组桡动脉PSV、EDV、血管直径和血流量均明显大于未成熟组（P＜0.05），RI值明显小于未成熟组（P＜0.05，表3）。上肢内瘘术后超声结果（图1）。术后6周头静脉血流量预测AVF成熟的ROC曲线下面积为0.938，预测AVF成熟的临界值为387.98 mL/min（图2）。

图2 术后6周头静脉血流量预测AVF成熟的ROC曲线Fig.2 ROC curve of cephalic venous blood flow predicting AVF maturity 6 weeks after operation.

表3 143例患者AVF成熟情况与头静脉血流动力学的关系Tab.3 Relationship between AVF maturity and Cephalic vein hemodynamics in 143 patients（Mean±SD）

图1 内瘘术后多普勒超声影像Fig.1 Doppler ultrasonography after operation of internal fistula

3 讨论

AVF 是目前首选的维持血液透析最为理想的通路，具备使用周期长、创伤性和费用低等优点，在我国被广泛应用于终末期肾病的治疗［9］。但AVF术后不能立即使用血管通路进行透析，过早使用内瘘可能造成失功及一系列并发症的发生，并缩短其使用寿命。透析前判断内瘘的成熟程度具有重要作用［10］。对于内瘘是否成熟主要有两种方式，即超声诊断和临床诊断。在透析前，对于有经验的医师，可通过查体直接判断内瘘成熟情况；但超声定量指标更为准确，超声诊断主要通过判断动静脉内瘘的相关血管血流参数是否达到目标水平来诊断内瘘功能［11-13］。AVF的成熟实际上是一个静脉动脉化的过程，目前对于内瘘成熟的定义主要为透析时血管流量充足、走形平直、穿刺后血管弹性好、回缩好、不易渗漏等，且满足至少3次/周的血液透析［14-15］。影响上肢AVF成熟的因素较多，主要为患者年龄较大，术后恢复慢，常合并高血压、糖尿病等原发疾病；上肢血管条件差，长期住院治疗和静脉穿刺对静脉刺激较大；手术操作不当，手术过程中因操作不细致导致血管内膜受损、静脉痉挛等，吻合血管时未注意静脉扭曲、牵拉等因素，易导致血栓形成，使造瘘术失败［16-17］。因内瘘的血流量和血管直径改变主要发生在术后4～6周内，故常选择在造瘘术后6周之内进行评估，但也有学者认为这与个人体质有关［18］。

内瘘接通后，手掌动脉弓压力减少，导致肱动脉近端血流量增加，内径增大，为内瘘血液供应提供了条件［19］。本研究对首次于本院进行动静脉内瘘手术的143例血液透析患者进行回顾性分析，对比患者术前、术后桡动脉和头静脉血流量和血管直径，术后1、3、6周，患者桡动脉和头静脉的血流量和血管直径均大于术前（P＜0.05），提示AVF建立后内瘘可立即出现动脉和静脉扩张；术后1周，患者血流动力学就已发生明显改变，内瘘血流量达到700 mL/min，提示内瘘具有良好的成熟率。术后6周，143例患者AVF成熟度为69.23%，分析其不成熟的原因可能与手术后引起血管动力学改变及内皮细胞损伤有关，这与部分研究［20］结果一致。成熟组桡动脉PSV、EDV、血管直径和血流量均大于未成熟组，RI值小于未成熟组（P＜0.05），提示成熟组血流速度明显加快、桡动脉直径明显增加，血流动力学指标明显改善，说明PSV、EDV、血管直径、血流量和RI等指标可有效评估内瘘成熟程度，这与既往研究结果具有一致性［21］。其中未成熟组桡动脉内径为2.97±0.64 mm，相较于成熟组增加不明显，由于术前超声已排除内壁斑块和狭窄等情况，差异可能与术前桡动脉管径大小有关。由于未成熟组管径扩张不明显，血管对血流阻力相对较大，血流量改变相对较小。术后6周头静脉血流量预测AVF成熟的ROC曲线显示，ROC曲线下面积为0.938，预测AVF成熟的临界值为387.98 mL/min，此值可作为临床上判断AVF成熟的评价依据。

综上所述，彩色多普勒超声可通过检测相关血管血流动力学参数反映动静脉内瘘成熟程度，可广泛应用于临床。但由于本研究术后观察时间点的选择较为粗略，样本数量也相对较少，尚存在一定的局限性，有关彩超评价内瘘成熟的标准还需进一步验证。