临床病理特征和超声征象对三阴性乳腺癌患者生存期的评估价值

欧阳丽珠，龚海燕，杨雅婷，王 平

1南方医科大学第三附属医院超声科，广东 广州 510630；2南方医科大学顺德医院超声科，广东 佛山528308

三阴性乳腺癌（TNBC）是乳腺癌中一种的特殊亚型，其定义为雌激素受体（ER）、孕酮受体（PR）或人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性表达的乳腺癌特殊亚型，占新发病例的15%～20%［1-2］。TNBC异质性明显、侵袭性强，具有多样的肿瘤生物学特征以及复杂的临床结局。长期随访研究发现，患者确诊年龄较小、腋窝淋巴结转移、脉管侵犯（LVI）和较高的组织学分级等因素与TNBC较高复发率有关［3-4］。目前超声检查在乳腺癌筛查中起着重要作用，与肿瘤的生物学特征相似，TNBC的超声特征亦表现明显的异质性［5］。特别是部分病例具有良性肿瘤的超声征象，如呈圆形或椭圆形、边界清晰、钙化少、后方声影增强等［6］。有研究显示，TNBC中超声检查被评为BI-RADS 4a类的肿瘤较BI-RADS 5类具有较高的复发或转移风险［7］。有研究表明后方回声增强、局部皮肤水肿、肿瘤呈圆形或椭圆形，界限清晰的超声征象，反映肿瘤快速增殖的特性，提示具有较多良性征象的TNBC预后更差［8］。但由于未纳入患者临床及病理信息，单纯超声特征预测TNBC的临床结局的研究数据较为局限且结果存在争议。研究TNBC患者的超声征象与预后关系有助于更好地理解微环境在TNBC发展中的作用。随着新辅助化疗在TNBC患者中的应用越来越多，术前获得预后信息是至关重要的，寻找简单并可测量的预后指标是临床决策中亟待解决的重要问题。因此，本研究旨在探讨TNBC患者临床病理因素以及超声征象在预测疾病预后中的价值，为乳腺癌的临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月～2017年12月经手术病理证实符合TNBC住院患者的临床、病理、超声检查及随访资料进行回顾性分析。纳入标准：女性；初发及单侧单发乳腺结节，术后石蜡病理学证实为侵犯性乳腺癌，免疫组织化学证实为TNBC。排除标准：有既往乳房手术病史；既往恶性肿瘤病史，双侧乳腺癌、转移性乳腺癌、隐匿性乳腺癌、多灶乳腺癌，复发病例；术前接受过新辅助化疗；术前无超声记录；超声图像质量差；免疫组织化学检测HER2 扩增状态不能确定。最终共纳入78 例TNBC患者，患者年龄51.4±12.5岁，绝经后患者33例（42.3%），8例（10.3%）接受保乳手术，70例（89.7%）接受乳房切除术；70例（89.7%）患者行腋窝淋巴结清扫术，78 例患者肿瘤最大经线为2.8±1.5 cm，其中55 例（70.5%）患者肿瘤最大经线＞2.0 cm，49例（62.8%）为病理分级Ⅲ级，36例（46.2%）病理提示脉管浸润，入组患者Ki-67 表达均值为32.6%（0%～90%），其中36 例（46.2%）Ki-67＞30%，28例（35.9%）患者腋窝淋巴结转移阳性。本研究通过伦理委员会批准。

1.2 超声检查与数据收集

选用Hi-Vision Preirus、Logiq S8（GE）和Aplio 500超声诊断仪（Toshiba），线阵探头（频率6～14 MHz），按乳腺超声规范检查进行。由2名具有5年以上临床经验的超声科医师对TNBC患者术前乳腺超声图像进行双盲回顾性评估，并对肿块的超声特征按照ACR BI-RADS®第5版进行描述，包括乳腺组织构成、病灶位置、大小、形态、方位、边缘、内部回声、后方回声、钙化及相关结构改变等征象。

1.3 病理和免疫组织化学评估

切除的乳腺肿瘤标本在1 h内固定在福尔马林中，并进行石蜡包埋、切片、常规HE染色及免疫组织化学检查。记录每个患者的肿瘤大小、组织病理学类型、核分级、脉管侵犯和腋窝淋巴结受累情况，将组织病理学类型分为浸润性导管癌和其他类型组。免疫组织化学检测记录肿瘤ER、PR、HER2和Ki-67的表达，TNBC定义为ER、PR和HER-2均为阴性的病例。

1.4 数据收集和指标定义

收集患者临床及病理资料包括：患者年龄、月经状况、乳腺和腋窝手术类型、肿瘤侧、肿瘤大小、腋窝淋巴结受累情况、TNM分期、肿瘤分级、脉管浸润、Ki-67指数及治疗方式，其中Ki-67高表达的截断值为30%。

无复发生存期（RFS）定义为从疾病确诊之日到局部区域复发、远处转移和发现对侧乳腺癌之日的时间；总生存期（OS）定义为从疾病确诊之日到患者全因死亡之日的时间段。

1.5 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示。首先进行单因素Cox回归分析，将P＜0.05的每个临床病理和超声征象数据纳入多因素Cox回归分析，并进行逐步选择，分析各预测因子的危险比（HR）和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征和生存期的单因素Cox回归分析

患者中位随访时间40月，18例（23.1%）患者发生局部复发或转移，局部复发5例（27.7%），远处转移13例（72.3%），18例（23.1%）患者随访期间死亡。患者临床及病理资料与RFS/OS的单因素Cox回归分析结果显示，肿瘤最大经线＞2.0 cm（P=0.011）、腋窝淋巴结转移阳性（P=0.026）、Ki-67＞30%（P=0.043）、脉管侵犯（P=0.001）与RFS 相关；肿瘤病理分级、是否为浸润性导管癌等因素与RFS无相关。患者是否绝经（P=0.038）、腋窝淋巴结转移（P=0.018）、Ki-67＞30%（P=0.042）、脉管侵犯（P=0.019）与OS相关；肿瘤最大经线＞2.0 cm、肿瘤病理分级、是否为侵犯性导管癌等因素与OS无相关（表1）。

表1 临床病理特征作为RFS及OS预后因素的单因素Cox回归分析Tab.1 Univariable analysis of clinic-pathological features as prognostic factors for RFS and OS events

2.2 超声征象和生存期的单因素Cox回归分析

16例（20.5%）为脂肪型乳腺，15例（19.2%）呈非平行生长，65例（91.2%）不规则形状，40例（51.3%）可见边缘成角，11例（14.1%）肿块后方见声影。22例（28.2%）出现瘤周腺体结构扭曲，5例（6.4%）可见患侧乳腺皮肤增厚、水肿，44例（56.4%）和12例（15.4%）分别出现瘤体内血管少量及中量增多，超声检查提示病变BI-RADS 3类5例（6.4%），4类52例（66.7%），5类22例（26.9%）。对超声征象行单因素Cox回归分析结果显示，腺体结构类型（P=0.029），肿块非平行生长（P＜0.001）与RFS及OS 相关；其余超声征象（边界、形态、后方回声改变、相关结构改变、血流分级）与RFS 及OS 无相关（表2）。

表2 超声征象作为RFS及OS预后因素的单因素Cox回归分析Tab.2 Univariable analysis of ultrasound features as prognostic factors for RFS and OS events

2.3 TNBC预后多因素Cox分析

将单因素分析筛选出的危险因素（P＜0.05）进行多因素Cox回归分析（表3），结果显示：非平行生长及脉管浸润为RFS及OS独立危险因素，复发患者中非平行生长组（HR=6.794,95%CI:2.252～20.496，P=0.001），脉管浸润组（HR=4.742，95%CI：1.215～18.514，P=0.025）；死亡患者中非平行生长组（HR=3.753，95%CI：1.352～10.42，P=0.011），脉管浸润组（HR=2.658，95%CI：1.257～5.785，P=0.025）。Kaplan-Meier生存曲线显示脉管浸润阳性和非平行生长组的RFS及OS显著低于脉管浸润阴性及平行生长组（P＜0.05，图1）。

表3 临床病理特征及超声征象作为RFS及OS预后因素的多因素Cox回归分析Tab.3 Multivariable analysis of clinic-pathological and ultrasound features as prognostic factors for RFS and OS events

3 讨论

TNBC一种具有高度异质性、侵袭性强、分化差特点的特殊类型乳腺癌，与其他乳腺癌亚型相比具有独特的转移模式，其内脏转移发生率高达68%［3］。TNBC患者对现有的靶向治疗大多无反应，且预后较差及死亡率较高［3］。本研究旨在探讨临床病理因素及超声征象对TNBC 预后的影响。肿瘤周围脉管侵犯提示不良的RFS及OS，在本研究中亦得到相似的结果，而本研究发现超声提示肿块非平行生长可作为TNBC预后不良的预测因素则鲜有报道。

多年来，TNBC患者的肿瘤最大径线，腋窝淋巴结转移阳性以及较高的核分级，提示患者具有较高复发率及死亡率已有广泛报道［9］。本研究亦得到类似结果。通过多因素分析，本研究发现LVI是TNBC患者RFS和OS的独立预后因素。肿瘤细胞侵犯血管或淋巴管是肿瘤细胞传播和转移预测疾病复发或进展的关键步骤。有学者将LVI分为血管侵犯和淋巴管侵犯进一步分层研究［10-11］：有研究发现瘤周血管侵犯的存在，而非淋巴管侵犯的存在，可能是一个高生物侵袭性的指标，并有效影响乳腺癌预后［12］。与淋巴管侵犯相比，血管侵犯可能更好地反映疾病的总体情况。目前关于淋巴管侵犯和血管侵犯在乳腺癌分子亚型中的预后作用的研究报道仍较少，且大多集中在TNBC亚型研究。不仅在于术前评估，有研究发现，TNBC患者在接受新辅助化疗后LVI的存在仍有较高的局部复发风险，是RFS及OS的独立预测因子［13］。可能是那些能穿透血管内皮、在血管内存活并能抵御化疗药物损害的肿瘤细胞具有更强的生物学侵袭性以及向局部区域或远处转移的能力，并建议把新辅助化疗后LVI情况纳入TNBC预后指标中［14］。因此，无论治疗前后，LVI的存在仍是TNBC预后的关键因素。

与乳腺钼靶、MRI相比，超声检查具有耐受性好、无辐射、成本效益高等优点，且超声检查普及率高，研究数据获取容易。然而目前大多文献报道影像学特征与TNBC预后关系的研究主要集中在钼靶及MRI方面，超声征象对TNBC预后的影响仍存在争议。方位是肿块在超声影像上的独特征象，根据ACR BI-RADS®第5版所描述，非平行生长一般定义为肿块水平径线与前后径线比值＜1.0（图1）；反之，肿块则被定义为平行生长。1995年已有学者提出非平行生长是乳腺恶性肿瘤常见的生长模式［14］；既往研究中，多认为非平行生长反映了肿块的生长过程，病变突破正常腺体组织平面界限，提示具有较强的侵袭性［15］。有学者对458例乳腺癌的声像图征象和病理学标记物进行相关性的研究发现，浸润性乳腺癌与乳腺原位癌相比更倾向于非平行生长（P＜0.05），表明非平行生长可能提示肿瘤具有更高增殖活性［16］。此外，非平行生长超声征象不仅用于乳腺癌的预后预测，在甲状腺癌中亦有类似报道，有研究发现呈非平行生长的甲状腺癌其术后复发率明显高于平行生长组（HR=3.458，95%CI：1.747～6.846，P＜0.001）［17］。有研究表明，TNBC患者术前超声提示肿块非平行生长与预后不良及腋窝淋巴结转移阳性独立相关［13］。这与本研究发现基本相符，即非平行生长征象存在的患者预后更差，复发率及死亡率明显高于平行生长组。

图1 三阴性乳腺癌中RFS和OS按超声方位及脉管浸润分层的Kaplan-Meier生存曲线脉管浸润及非平行生长与RFS及OS密切相关（P＜0.05）.Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for RFS and OS by orientation in ultrasound and lymphatic vascular invasion in triple negative breast cancer.

图2 三阴性乳腺癌患者不同肿瘤生长方位的声像图表现Fig.2 Ultrasound imaging for different tumor growth orientations in triple negative breast cancer patients.

有研究报道，TNBC患者中较高的Ki-67表达量提示预后结局较差［18］。另外，Ki-67指数高表达（≥40%或50%）的TNBC患者对新辅助化疗的效果更好，从而能缩短化疗周期，甚至能达到病理上完全缓解，并有较优的RFS［13］。而部分研究研究却得出了相反的结论，一项基于841例TNBS患者的研究表明，Ki-67指数对死亡率有预测作用，但对复发率没有预测作用［19］，本研究的发现则提示Ki-67指数对死亡率及复发率均有预测作用。研究结论不一致原因可能是选取Ki-67分层的截止值不同造成的，其取值范围为10%～50%。有报道称乳腺腺体类型以及是否绝经与TNBC患者的临床结局有关［3,20］。多项研究结果支持乳腺纤维腺体组织作为肿瘤微环境的重要性，以及纤维腺体组织数量与乳腺癌风险增加相关，并认为是乳腺癌的独立危险因素和生物学标志物［21-22］。本研究发现，乳腺为纤维腺体型TBNB患者复发率及死亡率更高，绝经前/围绝经期TNBC患者死亡率更高。绝经前后激素水平的变化可以直接或间接地影响身体的新陈代谢，特别是雌激素的减少。有研究表明雌激素可以调节肿瘤的血管生成和刺激肿瘤细胞的增殖，因此在乳腺癌的发展中起着重要作用［23］。本研究发现，肿瘤最大径线＞2.0 cm及腋窝淋巴结转移患者复发率较高，尽管该差异在多因素分析中不再显著。有研究把乳腺癌患者以肿块最大经线≤1 cm、1～2 cm及＞2 cm分组对比发现［8］，其5年内死于乳腺癌的比率分别是1∶4∶8，可见肿块径线越大，反映肿瘤生长速度越快，恶性程度越高。

本项研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是单中心回顾性研究，且样本量偏少；其次，由于TNBC的异质性，在TNBC的不同亚型（如基底样和正常样TNBC）中可能具有不同的超声征象；此外，本项研究完全由TNBC患者组成，所以存在选择偏差，故研究结果可能不适用于乳腺癌的其他亚型。

综上，对于超声发现非平行生长的TNBC患者，推荐结合LVI及腋窝淋巴结受累情况选择适当的新辅助化疗方案，并予以影像学监测，可使患者避免不必要的外科治疗及放射治疗，从而改善患者的长期预后。