肾移植受者围术期危急值的临床分析

欧志宇，钟羽琦，陈飞雪，邓文锋，曾文利，苗芸，徐健，夏仁飞（.南方医科大学南方医院，南方医科大学第一临床医学院，广东 广州 5055；.南方医科大学南方医院器官移植科，广东 广州 5055）

危急值是检验项目的危险临界值，提示患者生命健康正受到威胁，医生需要及时处理从而挽救患者生命。危急值报告制度最早由Lundberg GD 提出［1］，随后在全世界范围内得到广泛支持。《中国医院协会患者安全目标（2019 版）》提出［2］，建立健全临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。目前国内外关于肾移植围术期危急值的报道较少，本文根据《南方医院“危急值”管理规定（2018 年版）》相关内容对肾移植受者围术期危急值进行统计、分析和总结，为肾移植受者围术期急危重症的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源：收集2018 年1 月— 2020 年11 月南方医院器官移植科出现危急值的围术期肾移植受者的性别、年龄、原发病、手术时间、危急值项目、并发症和相应处理，以及术后免疫抑制剂血药浓度等资料。1.2 危急值项目（表1）：我院在广泛征求临床科室和医技科室意见的基础上，结合《患者安全目标（2017 版）》和《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》等文件要求及医院实际，制定了危急值项目和参考范围，包括血常规、生化、凝血功能、微生物分离与培养、血药浓度等，从2018 年1 月开始实施。

1.3 统计学分析：共纳入283例次危急值相关资料，应用SPSS 24.0 软件进行数据处理及分析，计数资料用例次或百分率（%）表示，正态分布计量资料用均数±标准差（±s）表示。年龄和性别比较分别采用独立样本t 检验和四格表资料的χ2检验，以P ＜0.05 为有统计学差异。

2 结 果

2.1 危急值分布：283 例次危急值相关数据分为术前组（110 例次）和术后组（173 例次）。如表1 所示，术前组中，男性86 例次（78.2%），女性24 例次（21.8%），平均年龄为（39.3±12.5）岁；术后组中，男性108 例次（62.4%），女性65 例次（37.6%），平均年龄为（45.4±11.6）岁。两组性别比例（P ＜0.05）和平均年龄（P ＜0.001）均具有统计学差异。术前组血清肌酐水平过高为最常见的危急值，占62.7%（69/110），其次是电解质和酸碱紊乱，占27.3%（30/110）。术后组最常见的危急值是电解质和酸碱紊乱，占39.9%（69/173），其次为微生物分离与培养阳性和血常规异常，分别占22.0%（38/173）和15.0%（26/173）。

表1 肾移植受者围术期危急值项目分布和特点

2.2 电解质和酸碱紊乱项目分布：术前组电解质和酸碱紊乱中，高血钾最常见，占60.0%（18/30），其次为低血钙，占20.0%（6/30）；术后组电解质和酸碱紊乱中，血钾异常最为常见，其中低血钾为30.4%（21/69），高血钾为27.5%（19/69），其次为低血钙21.7%（15/69），占比分布见图1。

图1 肾移植受者围术期电解质和酸碱紊乱项目分布

2.3 微生物分离与培养阳性、血常规异常：微生物分离与培养检测的标本包括中段尿和外周血，共38 例次危急值。中段尿25 例次危急值中包括：15 例次大肠埃希菌，6 例次肺炎克雷伯杆菌和4 例次金黄色葡萄球菌；外周血13 例次危急值中有6 例次大肠埃希菌，1 例次肺炎克雷伯杆菌，3 例次金黄色葡萄球菌和3 例次白假丝酵母菌。血常规异常中以低血红蛋白（hemoglobin，Hb）所占比例最高，为76.9%（20/26）。

2.4 他克莫司（tacrolimus，Tac）血药浓度与危急值：所有受者术后均采用Tac+霉酚酸酯+甲泼尼龙三联抗排斥方案，Tac 初始剂量为0.1 mg/（kg·d），分两次口服，根据Tac 谷浓度调整剂量：术后1 个月内10 ～15 ng/ml，1 ～ 3 个月8 ～15 ng/ml，3 ～12 个 月5 ～12 ng/ml，1 年 以 上5 ～10 ng/ml［3］。Tac 谷浓度在给药12 h 后抽血测定，监测频率为：术后1 个月内，每2 ～3 d 检测1 次；1 ～ 3 个月，1 次/2 周；3 个月以上，1 次/月；并在改变药物或出现可能影响血药浓度状况时随时检测。本研究共分析术后组中高血钾、低血钙、微生物分离与培养阳性和低Hb 危急值时的Tac 浓度65 例次，相关结果见表2。

表2 肾移植受者危急值与Tac 血药浓度异常比例（例次）

2.5 治疗措施：肾移植受者术前处于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），出现危急值多为透析不规律或者不充分者，应加强宣教，规律透析。术后高血钾患者依次以钙剂稳定心肌细胞膜，静脉滴注胰岛素、葡萄糖以及碳酸氢钠促使K+转移至胞内，利尿剂促进K+排泄，上述疗效不佳后即行血液透析［4］。术后出现低血钾，根据尿量和血钾值予口服或静脉补钾。围术期出现其他危急值的肾移植受者，采取个体化治疗方案。

3 讨 论

3.1 肾移植受者围术期常见危急值：本研究发现术前危急值以血清肌酐水平过高最常见，其次是电解质和酸碱紊乱，术后则为电解质和酸碱紊乱最常见，其次是微生物分离与培养阳性和血常规异常。其中，电解质和酸碱紊乱以高血钾、低血钾和低血钙多见，而血常规异常以低血红蛋白常见。

3.2 肾移植受者围术期危急值好发人群特点：由表1 可知，危急值多发生在中青年以及男性群体中。主要原因为ESRD 患者中男性比例更高［5］，且接受肾移植的中青年患者增多［6］，其基础代谢率高，对液体、钾的摄入高于其他年龄段。另外，移植前后比较，年轻人术前多出现危急值，提示遵医嘱较欠缺，疏于自我护理［7-8］；术后则多为年纪较大的患者，可能原因在于并发症或移植肾功能恢复较慢。危急值的人群变化提示：应根据围术期不同患者的特点，有重点地进行宣教和监测，避免危急值频繁出现。

3.3 肾移植受者围术期出现危急值的原因与治疗：由表1 和图1A 可知，术前患者常见的危急值是血清肌酐水平过高和高血钾。此为ESRD 患者的常见病情，危急值多出现在透析不规律、不充分，以及未及时随访的患者。在接受血液透析的ESRD 患者中，不依从情况非常普遍，为2% ～ 86%，平均约50%［7］，常表现为饮食及液体摄入过多、服药剂量不足、透析过程中有跳跃或缩短行为等。因此，对于等待移植的ESRD 患者应重视宣教和随访，确保规律透析、定期复查。

由图1B 可知，术后危急值以电解质和酸碱紊乱为主，其中低钾危急值21 例次，高钾危急值19 例次。术后早期出现低血钾通常和多尿、利尿造成排钾过多有关。治疗以口服钾最为安全，对于手术早期禁食或多尿期的患者可采用静脉补钾，并遵循慢速、见尿补钾等原则。

本研究中高钾危急值的主要原因有：① 患者术前多存在长期高钾血症，术中虽予降钾处理，将钾转移至细胞内，术后早期亦可能因钾释放至胞外导致血清钾再升高；② 术后移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）和急性排斥反应（acute rejection，AR）导致尿量减少，排钾减少；③ 药物相关高血钾，如：Tac、保钾利尿剂、复方磺胺甲唑等。本研究中有10 例次高钾危急值伴Tac 浓度过高（表2），Tac 通过刺激Na+-K+-2Cl-协同转运体的活性使K+回收增加，故Tac 浓度过高易引起高血钾［9］，且Tac 浓度过高引起的高钾血症主要集中在术后1 个月内，这提示我们术后早期出现高血钾时应注意监测Tac 血药浓度。此外，远端肾小管排钾功能障碍［10］或者输血也可引起高血钾。对于出现高血钾危急值患者，治疗措施见本文2.5。与既往文献报道肾移植术后易出现高血钙不同［11］，本研究中术后血钙危急值以低血钙更常见，有15 例次，而高血钙仅2 例次。术后早期出现的低血钙，常见于术中输血，抗凝剂枸橼酸盐可以螯合钙导致离子钙浓度下降，而未输血的手术患者出现低血钙则考虑由补液扩容引起。另外，本研究中有7 例次低血钙危急值合并Tac 血药浓度过低，主要集中在术后1 年以上（表2），有文献报道低血钙与术后长期低浓度Tac 相关［12］，其可能是通过RANK/RANKL/OPG 或ERK1/2 途径介导骨代谢失衡而引起血钙下降［13］。术后低血钙危急值，多采用静脉注射钙剂，同时予以心电监护防止矫正过快出现心律失常。

3.4 肾移植受者术后其他危急值的原因与治疗：感染已成为器官移植后长期存活的主要障碍［14］。由表1 和结果2.3 可知，肾移植术后微生物分离与培养阳性占比22.0%，中段尿和外周血中的病原体主要为革兰氏阴性杆菌，其次是金黄色葡萄球菌，这与先前的报道相一致［15］。本研究中的感染多为病原体逆行导致的泌尿道感染（urinary tract infection，UTI），由于移植肾输尿管与膀胱之间没有括约肌，防反流机制为术中缝合的膀胱肌层隧道，移植肾易发生肾盂肾炎［16］。同时围术期留置的D-J 管和多囊肾患者的肾囊肿可作为细菌的储存部位，易出现复发性UTI［17］。此外，本研究显示术后1 年内出现微生物培养阳性伴Tac 浓度异常均为Tac 浓度过高（5 例次），而术后1 年以上则是Tac 浓度过低（3 例次），这提示术后早期发生的感染与免疫抑制过强有关，而Tac 浓度过低可能不是导致术后晚期感染的主要原因。微生物培养阳性者根据药敏进行抗菌药物治疗并调整免疫抑制剂用量，同时要注意抗菌药物和免疫抑制剂之间的相互影响，避免多种药物联用增加肾毒性或影响Tac 血药浓度。影响Tac 血药浓度的因素众多，除了氟康唑、克拉霉素、奥美拉唑、硝苯地平等肾移植术后常用药物可通过抑制CYP3A 酶系统升高Tac 血药浓度外［18］，胃肠道功能紊乱（如腹泻）、CYP3A5 基因多态性、饮食等均可通过影响Tac 的吸收和代谢而影响其浓度［18］。

肾移植术后第三常见危急值为血常规异常，主要是低血红蛋白，表现为肾移植后贫血（posttransplantation anemia，PTA）。早期PTA 与术前低Hb、术中失血、频繁抽血化验、DGF、AR、铁缺乏、炎症环境导致的促红细胞生成素抵抗以及病毒感染有关［19-20］。在血中Tac 主要分布于红细胞，因此贫血易引起Tac 浓度过低，本研究中有6 例次低Hb 伴Tac 浓度过低，且均发生在术后1 年以上（表2）。进一步分析该6 例次病例，患者肾移植术后时间为5 ～ 15 年，入院时血清肌酐均在1600 μmol/L 以上，被诊断为慢性移植肾功能不全，这提示慢性移植肾失功导致的贫血会引起Tac 浓度过低［21］。对于PTA 的治疗，首先明确贫血原因，去除体内炎症状态、治疗感染及排斥反应，选择合适的免疫抑制方案以及改善肾功能均有利于贫血的纠正。同时红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents，ESAs）和铁剂的使用在PTA 治疗中占有重要地位，需合理使用改善贫血［22］。

肾移植受者围术期内环境变化剧烈，容易出现各种指标的紊乱，国内外相关报道较少，本文分析并总结此类患者常见危急值的特点及其原因，希望为临床医生在急危重症上的防治提供参考。