含阿片类复方制剂的管理及合理用药

申音，刘勇，陈芳辉，郭春钰，魏桂林*

（1.赣南医学院第一附属医院药学部，江西 赣州 341000；2.赣州市肿瘤医院临 床药学室，江西 赣州 341000）

目前，随着含阿片类复方制剂的广泛使用，其“过度使用”或“药物滥用”的问题日益凸显，已引起国家药监局、公安部和国家卫生健康委等部门对含阿片类复方制剂的高度重视。虽多个国家部门联合对部分含阿片类复方制剂进行了明文规定，但医疗机构内部对于含阿片类复方制剂规范使用的监管仍存在不足，且没有较为全面的相关研究文献进行分析与指引。为此，本文将通过对含阿片类复方制剂的管理现状及合理用药做如下阐述，以期为临床规范、合理使用含阿片类复方制剂提供借鉴。

1 含阿片类复方制剂的管理

1.1 含阿片类复方制剂概述

含阿片类复方制剂主要是指一类由一种阿片类药物（如羟考酮、可待因、曲马多等）和非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）构成的复方制剂[1]。目前，临床上常使用的含阿片类复方制剂有复方磷酸可待因口服溶液、氨酚羟考酮片、氨酚待因片、复方甘草片、复方樟脑酊、阿桔片、复方曲马多片和氨酚氢可酮等30余种。

1.2 含阿片类复方制剂使用现状及监测情况

目前，含阿片类复方制剂在国内外广泛用于镇痛、止咳等治疗，其合理规范使用具有很好止痛、止咳等效果，而使用不当或滥用，易产生精神依赖和身体依赖。据2016 年我国国家药物滥用监测年度报告显示，我国使用排名前5 的品种总滥用率高达69.1%，其中就有4 个品种是阿片类或含阿片类复方制剂如美沙酮、吗啡类、曲马多和复方地芬诺酯等[2]。在美国，2017 年约有7.2 万美国人死于滥用阿片类或含阿片类复方制剂，其中滥用较多的药物有丁丙诺啡、可待因、氢可酮、美沙酮等[3-4]。含阿片类复方制剂的相关危害却因使用者的认识存在局限性而容易受到忽视；以及近年来，复方地芬诺酯、复方甘草片和含可待因复方口服液体制剂等含阿片类复方制剂存在监管漏洞，致使滥用情况有所增加，提示应对这些含阿片类复方制剂药品风险给予重点关注。

1.3 含阿片类复方制剂的管理存在差异

含阿片类复方制剂目前主要有两种管理形式，一种是按照麻醉和精神药品进行管理，另一种是按照处方药进行管理。2007 年、2013 年版麻醉药品和精神药品品种目录（以下简称目录）均将阿桔片和复方樟脑酊2 种含阿片类复方制剂按麻醉药品进行管理。2019 年发布《关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告》显示，丁丙诺啡与纳洛酮的复方口服固体制剂按第二类精神药品进行管理。而含羟考酮复方制剂则根据所含的羟考酮碱的量（且不含其他麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品等）实行不同的管理，若复方制剂每剂量单位含羟考酮碱大于5 mg，则按第一类精神药品进行管理；若复方制剂每剂量单位含羟考酮碱不超过5 mg，则按第二类精神药品进行管理，如每片氨酚羟考酮片含羟考酮碱不超过5 mg，属于第二类精神药品。

含可待因复方口服液体制剂俗称“止咳水”于2015 年5 月1 日前作为处方药管理，因购买方便、隐蔽性强、价格低廉、管控力度的缺失等原因，造成滥用成瘾问题日益突出。因此，为了遏制普遍滥用现象，国家卫生计生委等多部门联合发公告指出[5]，含可待因复方口服液体制剂将由处方药改为第二类精神药品管理；而含可待因≤15 mg 的复方片剂或胶囊（且不含其他麻醉药品、精神药品或药品类易制毒化学品等）仍是以处方药管理。此外，含曲马多的口服复方制剂、复方甘草片和复方地芬诺酯片等仍作为处方药管理[6]，具体药品详见表1。

表1 常用的含阿片类复方制剂管理分类

2 含阿片类复方制剂的使用误区

2.1 盲目联合用药

有的含阿片类复方制剂品种通用名称里没有阿片类药物的字眼，单看药品名称致使错误的认为里面不含阿片类药物，如复方甘草片和复方地芬诺酯片等[7-9]，药品名称都不含阿片类药物的字眼，容易与其他阿片类药物发生联用。类似的还有复方甘草片与复方樟脑酊，两药均含有樟脑、阿片类、苯甲酸、八角茴香油等成分，两者若联合用于止咳，易导致重复用药。

2.2 盲目用药

部分含阿片类复方制剂品种仍以普通处方药管理，如氨酚曲马多片、阿司可咖胶囊等，管控力度相对不严，盲目地误认为按普通处方药管理的阿片类制剂的不良反应远比按麻精药管理的阿片类制剂的少，再加上获取途径简单方便、可及性高，造成广泛盲目使用。另外，临床常使用含阿片类复方制剂为了达到自认为的“最佳止痛”效果的剂量是最高剂量而并非是标准化到最低有效处方剂量，存在盲目过度使用情况[10]。

阿片类复方制剂品种内含其他非阿片类药物，具有一定的限制剂量，如由对乙酰氨基酚/布洛芬与弱/强阿片类镇痛药按固定比例组成的复方阿片类镇痛药，对乙酰氨基酚限定日剂量为2 g/d，布洛芬为2.4 g/d，如不重视复方阿片制剂中非阿片类药物限制剂量问题，造成其超常剂量使用，最终结果将增加潜在药物毒副反应的风险[11]。

此外，通常大部分人潜意识里认为，所有含阿片类复方制剂所含阿片类药物剂量总是要低于单方制剂的含量，这就可能会导致剂量把控不准的情况，如每片5 mg 的盐酸羟考酮缓释片，其复方制剂氨酚羟考酮片也含有盐酸羟考酮5 mg，前者每12 小时服用1 次，后者每6 小时服用1 次，假如患者使用盐酸羟考酮10 mg/d就可以获得满意的止痛效果而言，氨酚羟考酮片含有的羟考酮可能存在超剂量使用情况；为此，就药物剂型、用法用量和易获得性而言，氨酚羟考酮片可能产生的滥用风险较大[12]。

以上理解与使用误区均可能导致重复用药、联合用药不合理、盲目使用含阿片类复方制剂等情况的出现，进而增加了滥用含阿片类复方制剂的风险。

3 用药风险评估与防范

3.1 含阿片类复方制剂用药风险的评估

对于使用含阿片类复方制剂的患者需进行全面、全程动态综合评估，包括患者的机能状态、疼痛性质与程度、含阿片类复方制剂及合并用药使用情况、既往个人史、是否处于应激状态、依从性等方面。如患者的机能状态包括患者的年龄、肝肾等重要脏器功能情况、疾病病程与预期寿命等方面；疼痛性质与程度包括疼痛部位、急性锐痛/或慢性钝痛、疼痛的轻重强度等方面；含阿片类复方制剂及合并用药使用情况包括药物成分/药理作用是否相似、是否存在相互作用、使用方法是否正确等方面[13]。

3.2 含阿片类复方制剂用药风险的防范

3.2.1 临床方面

①把握适应证、正确规范使用药物：药物治疗基于3 个基本要素，即患者及其疾病的药品选择和药品剂量。为此，临床在使用含阿片类复方制剂前，必须对患者进行全面、全程动态综合评估，根据患者的个体差异情况，进行适应证、以及药物剂量与疗程的恰当匹配，这是确保规范合理使用含阿片类复方制剂的重要前提保障。②动态监测、适时干预：药物的使用情况，并不是一成不变的，而是一个动态的过程，会受到多方面干扰因素的影响。为此，临床在使用含阿片类复方制剂的过程中，需密切动态监测，监测药物使用的应答及机体的耐受性情况等方面，必要时进行药物重整及适时干预处理，这是确保规范合理使用含阿片类复方制剂的必然要求[14]。

3.2.2 药学监管方面

①加强培训与优化审核：每年对医务人员开展含阿片类复方制剂等麻精、特殊药品相关知识系统培训与考核；并根据最新、权威的法律法规及循证医学资料进行优化审方规则，及时推送含阿片类复方制剂等药物合理用药建议与提醒，提升医务人员的知识水平与提高防范潜在差错的意识[15]；此外，加强对患者/照护者使用该类药物的用药宣教与注意事项，提高患者/照护者的用药安全的参与度，降低差错风险；加强多方培训与引导，强化、优化审核能力的培养，这是确保规范合理使用含阿片类复方制剂的 先行基本要求。②安全监测与动态分析：密切关注含阿片类复方制剂等麻精、特殊药品说明书的修订内容，关注这类药物动态使用与潜在滥用及不良反应发生等情况，实时开展用药合理性医嘱点评与动态评估，对不合理使用情况进行干预与持续改进，加强监管力度与完善监管链条，尽可能避免差错的发生，降低患者可能出现的成瘾、滥用和误用的风险，确保患者用药安全，这是确保规范合理使用含阿片类复方制剂的成效落实重要保障。

4 小结

含阿片类复方制剂广泛用于镇痛、止咳等方面，并具有较好的效果；但含阿片类复方制剂种类较多，存在管理复杂不一、制度实施强度相对不足、正确规范使用观念相对薄弱、临床使用可及性较高、监管力度不够等诸多客观因素，致使忽略其潜在的安全风险，进而导致“过度使用”或“药物滥用”等现象日益凸显。为此，为了确保该类药物正确规范使用，而不被滥用，需要多方共同努力，不断提高公众的正确认知。