肿瘤相关性失眠与中医体质相关性研究

陈子佳 张中涛 王理槐

失眠，在中医学中被称为“不寐”、“不得卧”、“不能眠”、“不得眠”，《内经》有夜不暝、目不暝等名称，是指难以入睡，或早醒易醒，眠浅多梦，甚至整夜难以入睡[1]。《景岳全书·不寐》：“益寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。失眠患者通常会同时伴有乏力、头痛、目眩等不适。肿瘤相关性失眠(cancer-related insomnia,CRI)又称肿瘤相关性睡眠障碍或癌因性失眠，是肿瘤患者相关不良反应位居第二的症状，其发生率约为19%～63%[2]，在中医仍属于“不寐”范畴。《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴…阴气盛则目暝，阴气尽而阳气盛则寤矣”。意即夜间阳不入阴则发不寐。在临床中，肿瘤与失眠两者通常会产生相互作用，并同时影响患者的生活质量与情绪状态，甚至可影响对肿瘤原发病的积极治疗。西医治疗CRI主要采取镇静型药物干预且不良反应大，患者对药物易产生依赖性，效果欠理想；中医药可通过调解气血阴阳，改善体质，提高正气，增强对不良反应耐受性，治疗失眠不良反应小且不易产生依赖性，效果较为理想。中医体质学说，源于《内经》，体质是由先天遗传获得基础上，在生命过程中形成的个体在形态结构和功能活动方面相对稳定的特性。体质在很大程度上决定着证候的形成、性质和转归[3]。睡眠在人体尤其是合并恶性肿瘤患者中间对生物和精神恢复起着至关重要的作用，对肿瘤患者来说失眠往往是存在相对较持久的并发症[4]。笔者发现研究肿瘤治疗过程中，对中医体质与肿瘤相关性失眠研究较少。随着对中医体质的不断研究，开方时应遵循“方体相应”论，根据患者个人体质不同差异，将体质类型与状态辨识进行有机结合，辨体结合辨病辨证，个性化用方[5]。中医体质瑟CRI之间相关性研究对临床实践起到一定指导意义。因此，我们希望在探讨中医体质与CRI之间相关性研究中，对临床实践起到一定指导意义。本文通过100例CRI患者与同期无肿瘤相关性失眠100例肿瘤患者进行观察对照，分析CRI与中医体质相关性，为通过调体防治CRI提供临床指导与可行性依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机抽样法，选取2018年11月至2020年1月于湖南中医药大学附属第一医院肿瘤科门诊初诊患者200例，随机分为研究组与对照组，每组100例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=100,例

1.2 纳入标准 (1)研究组:①符合CRI诊断标准的恶性肿瘤患者；②失眠持续时间>4周；③年龄30～70岁初诊患者；④同意配合完成所有调查问卷者。(2)对照组:①同一时间段无失眠症状恶性肿瘤患者；②年龄30～70岁；③同意参加本调查研究者。

1.3 排除标准 (1)病程<4周的一过性或急性失眠[12]；(2)除外癌症引起的疼痛不适影响睡眠者，如骨转移癌痛；(3)除外焦虑、抑郁、脑血管病变等神经精神障碍相关性疾病、无法配合调查者；(4)除外围手术期、放化疗期间对睡眠可能造成干扰的因素；(5)由其他系统疾病引起的影响睡眠的患者。

1.4 剔除标准 (1)不符合诊断标准、纳入标准而被误纳入者；(2)资料收集不齐全及问卷调查不完整者。

1.5 诊断标准 肿瘤相关性失眠参照《英汉神经病学词典》[6]中相关标准，并结合CRI研究最新进展[7]，指肿瘤患者不能睡眠的各种表现，如：入睡困难、不能熟睡、睡眠时间短、睡眠中断或晨醒过早；平均每周>3个夜里的失眠，不能入睡或者夜里觉醒时间>30 min，睡眠时间与躺在床上时间比值<85%，影响了患者白天身体功能状况[8-10]。中医体质类型参照中华中医药学会实施的《中医体质分类与判定标准》[11]。以量表的形式回答问题，问题采用5分评分制度，最低分1分，最高分5分，计算原始分数及转化分数。根据判定标准进行体质分型。

1.6 方法

1.6.1 研究方法：采用横断面调查，被调查者如实回答《中医体质分类与判定表》[11]中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。原始分=各个条目分值相加。转化分数=(原始分-条目数)/(条目数×4)×100。转化分与体质倾向性呈正比。

1.6.2 体质判定方法：参考《中医体质分类与判定表》[11]，判定标准进行体质分类，平和质为正常体质，偏颇体质包括气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质8种类型。见表2。

表2 平和质和偏颇体质判定标准

1.7 观察指标 (1)中医体质量表的评分结果；(2)CRI与中医体质相关性的探索性因子分析；(3)CRI与中医体质相关性因子均值比较；(4)CRI与中医体质相关性的二元Logistic回归分析。

1.8 统计学分析 应用SPSS 23.0统计软件，若计量资料符合正态性分布与方差齐性，采用t检验；不符合采用秩和检验。相关性因素采用因子分析与二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRI与中医体质相关性的探索性因子分析 对200例患者调查问卷统计分析，以因子载荷>0.7为标准筛选，平和质因子载荷为0.781；气郁质因子载荷为0.742；湿热质因子载荷为0.778；阴虚质因子载荷为0.923，初步认为CRI与平和质、气郁质、湿热质、阴虚质有相关性。见表3、4，图1。

表3 体质分布总方差解释

表4 因子分析成分矩阵a

2.2 CRI与中医体质相关性因子均值比较 将研究组与对照组同一体质的得分均值进行比较，发现2组平和质、气郁质、湿热质、阴虚质比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 体质得分因子均值比较

2.3 CRI与中医体质相关性的二元Logistic回归分析 经二元Logistic回归分析得出，平和质、气郁质、湿热质、阴虚质与CRI相关性的模型中，平和质模型准确率为62.1%；气郁质模型准确率为57.8%；湿热质模型准确率为69.7%；阴虚质模型准确率为71.3%。因而，中医体质类型影响CRI的发生，平和质与CRI呈负相关，不易患CRI；气郁质、湿热质、阴虚质患者呈正相关，易患CRI。见表6、7。

表6 二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 数据探讨与分析 本文通过100例CRI患者与同期无肿瘤相关性失眠100例肿瘤患者进行观察对照，经探索性因子分析可得，平和质、气郁质、湿热质、阴虚质与CRI发生有一定相关性；进而行因子均值比较发现，患病组与对照组中气郁质、湿热质、阴虚质和平和质比较差异有统计学意义(P<0.05)；最后经Logistic回归分析，平和质肿瘤人群与肿瘤相关性失眠呈负相关；气郁质、湿热质和阴虚质肿瘤人群与肿瘤相关性失眠呈正相关。平和质肿瘤人群较偏颇体质人群更不易发生肿瘤相关性失眠，气郁质、湿热质和阴虚质肿瘤人群较其他偏颇体质肿瘤人群发生肿瘤相关性失眠的几率更高。

表7 二元Logisitic回归方程模型拟合情况

3.2 中医体质对CRI临床指导 经上发现，中医体质与CRI存在一定相关性。《灵枢·通天》云：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也…盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳平和之人。”这充分展现了人作为个体存在，体质具有差异性，体质可分；同时体质具有可调性，在开方中可“因人制宜”。在临床中可通过一定方法进行体质干预，从而改善个体体质类型，最终改变某种体质对疾病的易感倾向性[13]，使得辨证、辨病、辨体质三驾马车并驾齐驱。对于偏颇体质人群体质辨识和发生相关疾病风险评估，为其推荐个性化养生方案[14]。

调节体质，未病先防。《内经》言：“不治已病治未病，不治已乱治为乱”，体质决定着发病不发病，体质决定着病情预后与转归，因此我们可将体质学说用于“治未病”思想中[3]。可对CRI患者在前期提前干预，如针灸疗法、耳穴压豆、音乐疗法、食疗等，及时调体，使形神俱存，阴阳相应。《素问·上古天真论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”。顺应四时之气则春夏顺应阴消阳长之气，晚睡早起；秋冬顺应阴长阳消之气，秋季晚睡早起，冬季晚睡晚起，以保持形神调和[15],减少失眠的发生。

调节体质，已病防变。失眠尤其是CRI，可作为一种慢性病看待，目前国家非常重视中医体质学治疗慢性病中发挥的重要作用，可通过体质辨识、调理技术、发病风险预测技术进行防控[16]。《景岳全书·杂证谟》曰：“神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。对于CRI患者，尤其气郁质、湿热质、阴虚质患者，在辨不寐虚实基础上，与中医体质相结合，通过分析体质差异，进行体质干预与体质调节，促其转化为平和质，最终体质与睡眠同时改善，达到最佳治疗效果[17]。针对气郁质者应疏肝理气安神，可予柴胡逍遥散加减；对湿热质患者，祛湿除热，予黄连温胆汤加减；阴虚质者滋阴清热安除烦，予酸枣仁汤加减。在临床中，除了对体质加以辨识外，仍应遵守辨证论治指导思想，如CRI患者病久正气亏虚，脾气失运，久之损伤心脾，心脾两虚，可补益心脾，予归脾汤加减；心胆气虚之CRI患者，常伴焦虑、惊恐，可镇惊安神定志，予安神定志丸加减[18]。同时，不应忽略原发病的治疗，配合化痰散结解毒等药。

肿瘤相关性失眠患者随着肿瘤发生率增高而日益增多，本文通过统计学分析，对肿瘤相关性失眠患者与中医体质行相关性研究，气郁质、湿热质和阴虚质肿瘤人群更易发生肿瘤相关性失眠。本文希望通过体质调节干预，改善患者生活质量，为临床防治中提供一定指导。但本文仍存在一定不足，调查范围狭窄，样本容量与观测变量数目不够，同时过于依赖SPSS软件从而缺乏一定主动性。今后可在大样本观察中继续探讨总结。