基于集聚度的河北省乡村卫生资源配置公平性分析

许云清 杨紫微 周秀银 张烨 袁钰奇 吕萍 潘莹 唐龙妹

卫生资源是社会在提供医疗卫生服务过程中所消耗的各种生产要素的总称，包括人力、物力、财力和信息资源等。卫生资源是维护健康的物质基础，按照卫生服务需要进行卫生资源合理配置，为全体居民提供公平、可及的卫生服务，是实现全民健康的重要目标[1]。《“健康中国2030”规划纲要》指出要以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，提出“基本医疗卫生资源按常住人口和服务半径合理布局”[2]。“强基层、保基本、健机制”，提高农村卫生服务水平一直是我国医药卫生体制改革工作的重点[3]，基层卫生资源合理配置则是实现人人享有基本医疗卫生服务的关键[4]。河北省是农业大省，2018年底乡村人口为3 292万人，占全省人口总数的43.57%[5]。村卫生室和乡镇卫生院作为农村地区基层医疗卫生服务的直接提供场所，在为农村居民提供医疗卫生服务中起着至关重要的作用。居民在就医时是否选择在基层医疗卫生机构进行初诊主要取决于基层医疗卫生机构的服务能力，而基础医疗卫生资源的合理配置则是实现这一目标的关键所在[6]。本研究利用河北省11市2019年数据，基于集聚度的概念对河北省11市乡村卫生资源配置公平性进行分析，为政府部门制定有效的卫生资源配置，提高农村基层医疗卫生机构服务能力，实现“健康中国2030”提供科学合理的依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 研究数据来源于“河北省卫生统计信息网络直报系统”。

1.2 分析指标 对河北省2019年11市村卫生室卫生资源[机构数、人员数、执业(助理)医师数、注册护士数]及乡镇卫生院卫生资源[机构数、床位数、卫生人员数、卫技人员数、执业(助理)医师数、注册护士数]的配置公平性进行分析。

1.3 分析方法

1.3.1 卫生资源集聚度(HRAD)：是指某一地区占总面积1%的土地面积集聚的卫生资源总量百分比。计算公式如下：其中HRi表示i地区拥有的卫生资源数量，HRn表示卫生资源总量，As表示i地区区域面积，An表示区域总面积。

1.3.2 人口集聚度(PAD):是指某一地区占总面积1%的土地上集聚的人口百分比。计算公式如下：其中Pi表示i地区拥有的人口数量，Pn表示人口总量，As表示i地区区域面积，An表示区域总面积。

1.3.3 使用集聚度进行资源配置公平性评价:HRAD>1说明资源按地理配置公平性较高。HRAD与PAD之比趋近于1时，说明该地区集聚的卫生资源基本满足集聚的人口的就医需求，居民获得卫生服务的可及性较好，人口公平性较高；若比值>1，表明该地区的卫生资源相较于地区集聚的人口过剩；若比值小于1，则表明该地区按人口配置的资源不足。

2 结果

2.1 2019年河北省每千人口乡村卫生资源数 按人口规模配置的乡村卫生资源中，村卫生室的机构数和卫生人员数都略高于乡镇卫生院；乡镇卫生院的执业(助力)医师数要略高于村卫生室；无论是村卫生室还是乡镇卫生院，注册护士人数都是相对最少的。每千人口的村卫生室资源数只有衡水>1，其余各市均在<1，其中石家庄最低，仅为0.36。每千人口村卫生室的执业(助力)医师数邢台最高，但也仅为0.40，承德、张家口均≤0.10。每千人口村卫生室的注册护士数各市均<0.15。每千人口乡镇卫生院床位数承德、邯郸、张家口3市>1，分别为1.73、1.37和1.07，其余各市均<1。每千人口乡镇卫生院执业(助力)医师数略好于每千人口村卫生室的执业(助力)医师数，其中承德最高，为0.54，石家庄最低，为0.30。每千人口乡镇卫生院注册护士数承德为0.19，唐山为0.17，其余各市均<0.15。见表1。

2.2 2019年河北省每百平方公里乡村卫生资源数 按地理面积配置的乡村卫生资源中，邯郸除每百平方公里村卫生室的执业(助力)医师数外，其余各项数据均为最高。北部2市承德和张家口辖区面积最大，每百平方公里乡村卫生资源各项数据均为最低，且与其他9市差距明显。每百平方公里村卫生室数各市差异较大，邯郸、廊坊、衡水分别达到了72.63、63.23和61.43，而承德、张家口仅为6.76和10.63。每百平方公里村卫生室的执业(助力)医师数邢台、邯郸均>20，分别达到23.73和21.13，承德最低，仅为0.57。每百平方公里村卫生室的注册护士数各市均<10，邯郸最高，为9.38，张家口最低，仅为0.88。每百平方公里乡镇卫生院数只有承德、张家口、秦皇岛3市<1，分别为0.51、0.58和0.96。每百平方公里乡镇卫生院的执业(助力)医师数只有张家口、承德<10，分别为4.17和4.88。每百平方公里乡镇卫生院的注册护士数邯郸、唐山相对较高，分别为10.58和9.86，张家口、承德较低，分别为1.35和1.71。见表2。

表2 河北省每百平方公里乡村卫生资源数

2.3 2019年河北省村卫生室卫生资源聚集度 从卫生资源聚集度看，河北省11市间差距较大。保定、沧州、邯郸、衡水、廊坊、唐山、邢台6市村卫生室的卫生人员数、执业(助理)医师数和注册护士的HARD均>1，石家庄、邯郸、唐山、邢台、廊坊的卫生资源集聚度绝大部分都>1.2，某些资源的集聚度甚至达到2.0以上，提示这些按地理配置的卫生资源存在过剩现象。而承德、秦皇岛和张家口3市各指标均<1，其中承德和张家口各指标均<0.35，提示按地理配置的卫生资源相对不足。从HRAD/PAD角度看，各市差异也较大。石家庄村卫生室数的HRAD/PAD仅为0.4638，按人口配置的村卫生室资源不足，而衡水达1.5397，存在过剩现象。廊坊市村卫生室卫生人员的HRAD/PAD<0.8，按人口配置资源不足；邯郸则配置过剩，>1.2。廊坊和张家口村卫生室执业(助理)医师的HRAD/PAD均<0.8，按人口配置资源不足；衡水和邢台则>1.2，按人口配置资源过剩；廊坊和张家口村卫生室注册护士的HRAD/PAD均<0.8，按人口配置的资源配置不足，承德和秦皇岛则>1.3，按人口配置资源过剩。见表3。

表3 2019年河北省村卫生室卫生资源集聚度

2.4 2019年河北省乡镇卫生院卫生资源聚集度 河北省各市乡镇卫生院的卫生资源聚集度的差异较大。承德、张家口和秦皇岛3市卫生院数、床位数、卫生人员数、卫技人员数、执业(助理)医师和注册护士的资源聚集度均<1，承德和张家口的各卫生资源聚集度则均<0.6，说明承德和张家口2市按地理配置的卫生资源不足。其他市的卫生资源聚集度则>1；特别是邯郸除乡镇卫生院的机构数为1.6854外，其他各指标的聚集度均>2，提示邯郸按地理配置的卫生资源明显过剩。河北省各市HRAD/PAD的差异也较大。张家口和承德乡镇卫生院数的HRAD/PAD均>1.8，按人口配置的卫生资源过剩，而廊坊按人口配置的乡镇卫生院配置不足，HRAD/PAD<0.8；承德和邯郸乡镇卫生院床位数的HRAD/PAD较大，分别为1.8281和1.4484，按人口配置资源过剩，沧州和石家庄则配置不足，HRAD/PAD分别为0.7845和 0.7974。承德乡镇卫生院卫生人员数、卫技人员数、执业(助理)医师的HRAD/PAD均>1.4，明显高于其他市，按人口配置的卫生资源明显过剩；承德和唐山乡镇卫生院注册护士的HRAD/PAD分别为1.6499和1.4613，高于其他市，也存在按人口配置资源过剩的现象。见表4。

表4 2019年河北省乡镇卫生院卫生资源集聚度

3 讨论

随着乡村振兴战略的提出，在大健康背景下要实现农村各项事业全面发展的目标，加强农村医疗卫生服务体系建设是重中之重[7]。《“健康中国2030”规划纲要》中提出要调整优化健康服务体系，坚持保基本、强基层、建机制，更好满足人民群众健康需求[2]。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中强调“着力提升基层服务能力”，进一步加强基层医疗卫生机构建设[8]。2016年习近平总书记在全国健康与卫生大会上提出“要在基本医疗制度建设上取得突破”,推进分级诊疗制度和基层医疗卫生服务已成为当前我国卫生事业发展的重要内容[9]。乡村医疗卫生服务机构承担着为农村居民提供医疗卫生服务的重任，是农村分级诊疗制度的网底，农村居民健康的“守门人”，担负数十亿农民的预防保健、基本医疗和公共卫生服务[7]。乡村卫生资源配置上的不公平将影响基本医疗卫生服务的可及性，不利于分级诊疗制度开展和实施，进而影响居民健康水平。

与全国和其他省份卫生资源配置的研究结果相似[4,7,9-13]，本次研究也显示出卫生资源配置不公平的现象。使用聚集度综合考虑人口分布和地理规模对资源配置公平性的影响后，河北省乡村卫生资源按地理配置的公平性较按人口配置的公平性差。研究中承德和张家口地区，出现了乡村卫生资源配置的地理可及性较低，但按人口配置资源过剩的现象；而邯郸市则呈现地理可及性过剩的状况。承德市和张家口市地处河北省北部坝上地区，两市区域总面积占河北省总面积的40%，而人口仅占河北省总人口的10%，人口集聚度相对较低；石家庄、邯郸、廊坊等市，属于人口集聚度较高地区。由于长期以来河北省的卫生资源配置多以人均卫生资源的拥有量为参照，较少考虑地理分布[14]，因此在人口密集市按地理配置资源配置过剩，而人口稀疏市配置不足的现象。在今后的乡村卫生资源配置中要考虑区域人口密集程度，兼顾卫生资源空间布局，一方面对于卫生资源配置不合理的地区给予一定的政策倾斜，引导资金定向流动，提高卫生资源配置公平性，缩小地区间卫生资源配置差距[7]；对于地广人稀，居住分散，服务半径较低，交通不方便的地区，应考虑适当增加服务机构的数量，同时减小机构规模，提升人口稀疏地区农村居民基本医疗卫生服务的地区卫生资源的地理覆盖率和服务可及性，让每个区域的居民得到应有的卫生服务和健康保障[14]。另一方面人口密集地区在资源配置已基本能满足地理需求而人口配置相对不足的情况下，不能一味的增加资源投入，而是要把工作重点应在提高服务效率上[4]。从资源、技术、服务、管理等角度整合卫生服务体系，构建以产权链接为主的紧密型医联体[15]。要上下联动，开展远程医疗，把大医院技术传到基层，把大医院医生引到基层，让基层医疗卫生服务机构所真正强起来，为居民提供立体化、连续性的健康管理和基本医疗服务。

卫生资源配置公平性常用洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数评价。洛伦兹曲线和基尼系数直观易懂，对中等水平以上的变化比较敏感，缺点是只能反映总体的差异程度而不能判断区域内部的公平性，这导致不能区分出这种不公平性多大程度上是由区域间差异造成；泰尔指数可以很好地反映地区内部和地区间的差异，与基尼系数具有互补性[16]。也有研究人员认为按区域人口数量简单分摊区域优质医疗卫生资源，会忽略各地居民对医疗卫生资源的实际需求，而如果按地理面积大小分摊则又忽略了区域人口的分布特性[17]。本次集聚度的测评方法相当于洛伦兹曲线和泰尔指数的综合评价，其特点是可以同时考虑人口分布和地理规模对卫生资源配置公平性的影响。

在今后的研究中我们将综合考虑，使用多维度指标和方法，对医疗卫生资源配置公平性测定、综合分析和比较，以增加评价结果的准确性和有效性[17]。