烧伤患者医院感染危险因素的Meta 分析

罗 珊 谭 琳 李 玉 陈 丽

烧伤是指由高温、 电流、 强辐射或腐蚀性物质引起的组织损伤， 位居世界常见损伤类型第4 位。流行病学研究数据显示， 中国每年烧伤患者人数达1000 万以上， 全世界每年烧伤患者人数达1 亿以上， 其中死亡人数达 19.5 万以上［1－3］。 严重烧伤患者由于机体皮肤屏障功能遭到破坏、 免疫功能下降及坏死组织蓄积等原因极易遭受外界及内源微生物侵袭而发生感染［4－5］， 不仅会延长住院时间，增加患者经济负担， 而且还会增加患者死亡风险。近年来， 烧伤治疗的医疗技术水平虽不断升高，但感染仍是造成烧伤患者死亡的主要原因［6］。 为有效防控烧伤感染的发生， 诸多研究学者对烧伤患者医院感染的危险因素进行了研究分析， 但不同研究报道争议较大。 鉴于此， 本研究从循证医学角度对烧伤患者发生医院感染的危险因素进行了荟萃分析， 以期为烧伤患者医院感染的防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以烧伤、 医院感染／感染、 危险因素／相关因素／影响因素、 burn、 nosocomial infection／infection、risk factors／relevant factors／influencing factors 等为关键词， 检索2019 年6 月前中国期刊全文数据库（中国知网）、 中文科技期刊数据库 （维普）、 中国学术期刊数据库 （万方）、 中国生物医学文献数据库 （CBM）、 PubMed、 The Cochrane Library 等数据库公开发表的烧伤患者医院感染危险因素研究的相关中英文文献。 如， 在中国生物医学文献数据库高级搜索引擎中输入 “烧伤” AND “医院感染or 感染” AND “危险因素 or 相关因素 or 影响因素”，常用字段均设置为 “智能” 进行检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 国内外公开发表的烧伤患者医院感染危险因素研究相关文献； 研究类型为前瞻性或回顾性队列研究； 原始文献或可以计算OR值及其95%CI值； 符合2001 年卫生部颁发的 《医院感染诊断标准 （试行）》［7］中医院感染的诊断标准。 排除标准： 重复发表、 综述及系统评价类文献； 资料残缺、 研究设计有缺陷的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由2 名研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选以及第一作者、 发表时间、 国家、 研究类型、 样本量、 患病率、 危险因素等数据提取， 并进行交叉核对。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者根据Cochrane 手册中的偏倚评价工具纽卡斯尔-渥太华量表 （newcastle-ottawa scale，NOS）［8］独立对纳入文献进行质量评价， 评价内容包括研究对象选择 （4 分）、 组间可比性 （2 分）和结果测量 （3 分） 3 部分， 总分为 0 ～ 9 分， ≥6分代表文章质量较高， 评为A 级， ＜6 分代表文章质量较低， 评为B 级， 当意见出现分歧时与第3 名研究者协商后解决。

1.5 统计学处理

采用Rev Man 5.3 软件对纳入文献进行统计学分析， 实验结果异质性采用卡方检验， 其中P＞0.1 且I2≤50%表示文献间无统计学异质性， 采用固定效应模型进行分析；P≤0.1 且I2＞50%表示文献间具有统计学异质性， 当异质性来源排除临床异质性和方法学异质性后采用随机效应模型进行分析。 研究偏倚程度采用漏斗图进行判断， 漏斗图分布对称表明研究偏倚程度较小。

2 结果

2.1 文献筛选

初步检索共获得相关文献764 篇， 最终筛选出符合纳入与排除标准的文献 13 篇［9－21］， 其中中文11 篇， 英文 2 篇。 文献筛选流程见图 1。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of document screening

2.2 纳入文献质量评价

最终纳入的13 篇文献中， 文献质量评分为5分 5 篇、 6 分 6 篇、 7 分 2 篇， 文献整体质量较高，详见表1。

表1 纳入文献质量评价Table 1 Evaluation of the quality of the included papers

2.3 纳入文献基本特征

最终纳入的13 篇文献中， 前瞻性队列研究2篇、 回顾性队列研究11 篇， 共包含研究病例12537例， 发生医院感染者1577 例， 共纳入危险因素12个， 详见表 2。

表2 纳入文献基本特征Table 2 Basic characteristics of the included papers

2.4 Meta 分析

异质性检验结果显示， 性别、 糖尿病、 预防性使用抗生素、 有创呼吸机的使用具有同质性 （P＞0.1，I2≤50%）， 选用固定效应模型进行分析； 年龄、 烧伤程度、 烧伤面积、 吸入性损伤、 火焰烧伤、 手术、 气管切开、 住院时间具有异质性 （P≤0.1，I2＞50%）， 选用随机效应模型进行分析。 分析结果显示， 性别、 火焰烧伤合并效应量无统计学意义 （P均 ＞0.05）， 年龄、 烧伤程度、 烧伤面积、吸入性损伤、 糖尿病、 预防性使用抗生素、 手术、气管切开、 有创呼吸机的使用、 住院时间合并效应量有统计学意义 （P均＜0.05）， 详见表3。

表3 烧伤患者医院感染危险因素Meta 分析Table 3 Meta-analysis of nosocomial infection risk factors in burn patients

2.5 敏感性分析

存在异质性的危险因素中， 火焰烧伤在随机效应模型下95%CI包括无效值1， 在固定效应模型下95%CI不包括无效值1， 合并结果不稳定； 其余危险因素在两种模型下合并结果无实质性改变， 结果较为稳定， 详见表4。

表4 各危险因素随机与固定效应模型分析Table 4 Random-effects and fixed-effects model analyses of risk factors

2.6 发表偏倚分析

10 篇以上文献将年龄纳入危险因素， 故对其进行漏斗图绘制。 结果显示， 漏斗图对称性不佳，即纳入文献存在一定程度发表偏倚， 详见图2。

图2 年龄相关研究发表偏倚漏斗图Fig.2 Funnel plot of age－related research

3 讨论

相关研究显示， 70 岁以上老年人皮肤表面pH值显著上升， 烧伤后创面易出现细菌定植和感染［22］； 随着年龄的增长， 人体免疫细胞减少、 活力下降， 免疫功能减弱， 患感染性疾病的概率逐渐增加［23］； 老年人对恶劣环境判断及躲避能力较差，故烧伤程度多较严重， 加之老年人皮肤组织营养状态较差等原因使创面不易愈合， 易发感染［22］。 本研究合并效应量分析结果显示， 年龄是烧伤患者发生医院感染的一般危险因素， 与既往研究一致。 但发表偏倚分析结果显示， 纳入文献存在一定程度发表偏倚， 年龄对烧伤患者医院感染的影响有待进一步深入研究验证。

陈文健等［18］的研究显示， 深度烧伤可严重影响皮肤再生能力， 加之医疗操作随之增多， 导致创面感染风险增加， 故烧伤程度越重， 创面感染率越高［24］。 ALfadli M 等［20］的研究显示， 大面积烧伤后， 皮肤屏障功能破坏、 创面大量渗液等均有利于病原菌的入侵及定植， 且有研究证实烧伤面积超过35% TBSA 是创面感染的重要风险因素［24－25］。 Santos DC 等［26］的研究指出， 吸入性损伤可导致呼吸系统防御结构破坏， 进而增加感染风险， 是烧伤感染的独立危险因素［24］。 陆树良等［27－28］的研究显示， 糖尿病患者晚期糖基化终末产物在皮肤组织中蓄积，致使局部组织细胞凋亡、 炎性细胞功能受损， 机体自我修复能力降低， 肉芽组织生长缓慢， 创面迁延难愈， 明显增加了创面感染风险， 是烧伤患者医院感染的独立危险因素。 本研究结果显示， 烧伤程度、 烧伤面积、 吸入性损伤、 糖尿病是烧伤患者发生医院感染的危险因素， 临床应予以重点关注。

相关研究表明， 烧伤患者住院时间越长， 与医生、 护士、 患者接触越多， 细菌传播途径越丰富，发生医院感染的概率越高［29］； 预防和控制烧伤患者感染， 经验性给予抗生素治疗， 可增加细菌耐药性， 提高创面感染风险， 是烧伤患者医院感染的危险因素［30－31］； 手术时间过长、 创伤较大、 术后免疫功能降低等均可增加烧伤患者医院感染风险［32］；气管切开、 有创呼吸机的使用以及并发胃食管反流、 误吸等均可使病原菌直接扩散至肺部， 引发医院获得性肺炎［19］。 本研究结果显示， 手术、 气管切开、 有创呼吸机的使用是烧伤患者发生医院感染的危险因素， 临床治疗中应做好防护。

本研究虽严格按照Meta 分析方法进行， 但研究仍存在一定局限性， 纳入文献为已公开发表文献且未纳入灰色文献， 文献较少使得部分危险因素无法合并效应量， 纳入文献样本量差距较大可能导致结果存在偏差。 因此， 烧伤患者医院感染的预防还需要进行大样本、 高质量前瞻性研究深入探讨。 如部分研究显示， 中心静脉导管的使用［33－34］、 肾脏移植病史［35］、 吸烟及饮酒史［36］也是烧伤感染的危险因素，但本研究纳入文献并未提及， 其准确性有待考证。

综上所述， 高龄、 深度烧伤、 大面积烧伤、 吸入性损伤、 糖尿病、 预防性使用抗生素、 手术、 气管切开、 有创呼吸机的使用、 长时间住院是烧伤患者发生医院感染的危险因素， 临床治疗中应正确识别烧伤感染的高危人群， 及时干预相关危险因素，以提高治疗效果。