一站式介入治疗下肢深静脉血栓形成

梅 菲 王科委 孙建锋

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 血管外科， 湖北 宜昌 443003)

下肢深静脉血栓形成是指下肢深静脉内正常流动的血液因一些原因出现血液凝固，堵塞深静脉管腔，导致远端肢体的血液不能正常回流，从而出现一系列临床症状，最常见的临床表现为下肢水肿。下肢深静脉血栓形成的病理生理学因素为经典的Virchow三要素[1]：静脉内血流缓慢，静脉壁损伤，血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成常合并髂静脉狭窄。因此，一站式介入手术治疗下肢深静脉血栓通常包含两个方面，即血栓清除和解除静脉狭窄。随着技术及器械的进步，机械血栓清除装置及静脉支架广泛应用，一站式介入手术能有效治疗下肢深静脉血栓形成，疗效良好[2,3]。

1 手术适应症

下肢深静脉血栓形成需行一站式介入治疗的手术适应症主要包括三个方面。第一，临床症状：表现为下肢、全肢重度水肿，通常存在较高的血栓负荷，常包括髂静脉、股静脉血栓形成，后期有极高概率发展成下肢深静脉血栓形成后综合征。症状已经进展为股青肿或股白肿的患者，下肢严重水肿的同时合并急性下肢动脉血供不足，有肢体丢失风险，需考虑行急诊手术。而对于仅为腘静脉、小腿深静脉血栓形成的患者，下肢水肿症状不重，单纯药物治疗即可达到较好效果，手术获益较少[4]。第二，血栓形成的时间：一般发病2周以内的急性期下肢深静脉血栓才考虑行手术治疗，当血栓进入亚急性期或慢性期，此时无论是置管溶栓还是机械血栓清除手术都难以清除血栓[5]。第三，患者能否耐受手术：患者无抗凝或溶栓禁忌，无造影剂过敏，有良好的预期生存期，对于不能耐受手术的患者为绝对手术禁忌症。

2 手术方式

2.1 下腔静脉滤器置入术

腔静脉滤器可以防止血栓脱落导致的致命性肺栓塞，但对下肢深静脉血栓无治疗作用。多数下肢深静脉血栓形成患者,并不需要常规置入下腔静脉滤器。当患者需行机械血栓清除手术时,则需提前置入下腔静脉滤器以预防手术相关性肺栓塞[6]。

2.2 导管溶栓

导管溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)是采用一种特制的溶栓导管，该导管头端有专用导丝封闭，前段导管带有侧孔。术中根据病变长度选择不同侧孔长度的溶栓导管。导管的侧孔段进入到血栓形成的静脉内，通过侧孔输注溶栓药物，可以大大提高溶栓药物与静脉血栓的接触面积，大幅度提高溶栓效率。对于表现为全肢混合型血栓的下肢深静脉血栓患者，其静脉内血栓负荷高，CDT可以有效减少血栓，降低血栓负荷。但是该方法也存在一定问题：溶栓过程中需要反复监测凝血功能，根据结果调整溶栓药物用量；需要较大剂量的溶栓药物，出血风险较大；常需要2～3 d的置管溶栓时间，容易出现导管相关感染；溶栓过程中可能需要造影调整溶栓导管位置，且拔除溶栓导管也常需再次造影确认溶栓效果[7]。

2.3 经皮机械血栓清除术

经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)最常应用于血栓负荷高、症状重的急性髂、股静脉血栓患者。术后患者症状恢复快，住院时间短。该手术通过机械血栓清除器械将静脉内血栓切碎并吸出体外，目前常用的吸栓导管有AngioJet导管和Aspirex导管等。PMT会增加肺栓塞风险,常需预防性应用下腔静脉滤器[8]。导管吸栓也存在一些问题，如吸栓时间过长容易导致较多失血，同时AngioJet导管吸栓过程易造成红细胞破坏，形成血红蛋白尿。因此，术前、术后均需水化、碱化尿液，以防止肾损伤。

2.4 球囊扩张和支架置入术

研究发现髂静脉狭窄的人群比例被严重低估[9]。对于下肢深静脉血栓形成合并髂静脉狭窄的患者，如果仅行血栓清除而不解除髂静脉狭窄，容易出现血栓复发[10]。我国下肢深静脉血栓形成诊疗指南建议，对于下肢深静脉血栓清除后，如果髂静脉存在受压或本身存在狭窄，当管腔狭窄率大于50%，首选髂静脉球囊扩张并支架植入[11]。

3 手术过程(扫码观看视频，D057510-3)

首先，此手术需植入下腔静脉滤器预防肺栓塞。通常局麻下穿刺正常侧股静脉，行正常侧髂静脉及下腔静脉造影，于肾静脉开口水平下方植入下腔静脉滤器(见图1A)。其次，穿刺患肢静脉。通常采用21G留置针穿刺足背浅静脉，足靴区扎普通止血带，留置针内推注造影剂，顺行下肢深静脉造影，根据造影情况选择适合的患肢静脉入路，最常用的为腘静脉。局部麻醉情况下，在DSA定位下穿刺腘静脉(见图1B)。置入血管鞘，血管鞘内顺行造影，评估腘静脉、股静脉、髂静脉血栓情况(见图1C)。经血管鞘送入导丝、导管，并通过股、髂静脉进入下腔静脉内。顺行进入导丝、导管一般较顺利，但一些患者髂静脉狭窄严重，可能需要尝试使用不同导丝、导管配合才能成功通过病变段。使用机械血栓清除装置(AngioJet机械吸栓导管)清除下肢深静脉血栓(两种模式，先喷溶栓药物-尿激酶，一般为20万U，再用吸栓模式吸除静脉血栓)(见图1D)。清除血栓后暴露髂静脉原始病变，使用球囊导管逐级扩张髂静脉狭窄处(见图1E)。充分预扩张后，静脉支架于髂静脉病变处精确定位并释放(见图1F)。复查造影可见下肢深静脉血栓已被充分清除，同时髂静脉血流通畅(见图1G)。

注： A：植入下腔静脉滤器；B：DSA定位下穿刺腘静脉；C：血管鞘内顺行造影；D：AngioJet吸栓；E：球囊扩张静脉狭窄处；F：静脉内支架植入；G：静脉血流通畅，显影良好图1 一站式介入治疗下肢深静脉血栓手术过程

4 研究进展

1994年Semba和Dake[12]首次报道了使用导管溶栓的腔内介入方式治疗髂、股静脉血栓。随着医疗技术的不断进步，越来越多的临床医师采用一站式介入手段治疗下肢深静脉血栓[13,14]。通常静脉血栓越多，患者症状越重，大约80%有临床症状的下肢深静脉血栓患者累及腘静脉或腘静脉以上静脉[15]。对于血栓负荷重的髂、股静脉血栓患者，单纯药物治疗存在较高的血栓形成后综合征的发生率，2年后发生率达55.6%[16]，且晚期容易出现严重肢体功能障碍[17]，其中90%的血栓形成综合征患者10年后将难以继续工作[18]。

一站式介入治疗可以快速清除静脉血栓。有临床研究显示，67.1%的髂、股静脉血栓患者可达三级血栓清除(血栓清除大于95%)，32.9%达二级血栓清除(血栓清除50%～95%)，远期随访血栓形成后综合征的发生率为9.8%，显著改善患者预后[19]。另一项临床研究显示，术后第6、12、24个月随访，静脉通畅率分别为97.8%、95.7%和91.1%，且仅有2%的患者出现轻度血栓形成后综合征[20]。

外科开放手术通常采用股静脉切开取栓。切开股静脉,用Fogarty导管取出髂静脉血栓后，挤压小腿、腘窝至大腿内侧，以挤出下肢的深静脉血栓。外科开放手术存在以下不足：髂静脉血栓容易脱落致肺栓塞；无DSA辅助，难以充分清除血栓；无法处理髂静脉狭窄，所以对于合并髂静脉狭窄患者，血栓容易复发；术后充分抗凝情况下伤口易出血。以上缺点使临床上很少采用外科手术治疗深静脉血栓。因此，对于有手术适应症的下肢深静脉血栓形成患者，一站式介入治疗是一种较好的治疗方法[21]。

随着腔内介入治疗技术发展与成熟，一站式介入治疗在急性下肢深静脉血栓中的应用逐渐得到开展并推广，其优势在于创伤小、疗效好，明显减少住院时间。腔内介入治疗从早期的单纯滤器植入手术，到滤器植入加导管溶栓，到最新的机械血栓清除的同时行髂静脉的球囊扩张+静脉支架植入手术，技术持续发展，疗效越来越好。有研究显示，一站式介入治疗与单纯CDT的住院时间分别为(6.8±2.1)d和(10.8±3.2)d，尿激酶用量分别为(101.8±45.2)万U和(312.8±85.1)万U，患者住院时间明显缩短，溶栓药物用量显著下降，出血风险减少[13]。6个月后随访的静脉通畅率，从单纯抗凝治疗的47.4%到单纯CDT的65.9%[16]，再到一站式治疗的97.8%[20]，临床效果显著提高。