云南省纳西族居民烟草暴露相关慢性阻塞性肺疾病的经济负担研究

刘颖楠，王旭明，申静蓉，崔文龙，何连菊，左春梅，蔡乐*

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种慢性呼吸系统疾病，主要特征为气流受限，现已成为世界上第四大死亡原因［1］。有研究显示，COPD发病的危险因素之一是吸烟［2］。而COPD作为反复发作的一种慢性病，其在中国治疗成本极高，会给患者的家庭及社会带来沉重的经济负担［3］。云南省丽江市玉龙纳西族自治县位于云南省的西北部，该地区总人口22.25万人，纳西族则占玉龙纳西族自治县总人口的55.6%［4］。本研究旨在分析纳西族COPD患者的疾病经济负担，测算归因于吸烟/被动吸烟的COPD疾病经济负担，从而为降低当地COPD患者的经济负担提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年7—8月，运用多阶段分层随机抽样的方法，抽取2 531例在云南省丽江市玉龙纳西族自治县居住时间＞5年的且年龄≥35岁的纳西族居民，对其进行问卷调查及肺功能检测。先将玉龙纳西族自治县辖内的16个乡（镇）按经济收入分为好和差两个等级（以2017年玉龙纳西族自治县人均生产总值作为衡量标准），在好和差两个等级中各随机抽取1个乡（镇）；从选取的2个乡（镇）中采用比例概率抽样的方法，各抽取3个行政村；最后采用单纯随机法从选取的各个村中抽取≥35岁的纳西族居民进行问卷调查、体格检查和肺功能检查。纳入标准：（1）年龄≥35周岁；（2）居住于玉龙纳西族自治县5年及以上；（3）意识清楚，依从性好，能用普通话或汉语方言进行交流；（4）既往无痴呆病、精神病；（5）自愿参加并取得知情同意。排除标准：合并各种精神疾病、恶性肿瘤及急慢性传染病者。本研究已通过昆明医科大学伦理委员会批准（批准号：20160218）。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用自行设计的问卷（经预调查，克朗巴赫系数为0.87），对调查员统一培训后，对调查对象进行一对一的面访调查。培训内容包括本次调查的目的、内容、方法、现场问卷技巧、肺功能、身高、体重测量仪的规范使用。问卷内容包括：年龄、性别、文化水平、人均年收入、COPD患病情况、家族史及医疗费用支出情况（门诊费、住院费、交通费/住宿费、药费、营养费等）、被动吸烟和吸烟情况等。各调查点指定专门负责人，在调查结束后，统一收集、核查问卷，确保问卷没有空、漏选项，并对在调查过程中遇到的各种问题进行及时总结，商讨解决方案。无效问卷标准：（1）问卷漏填选项过多；（2）问卷中的问题勾选答案皆为同一个或有规律性；（3）未按问卷提示及要求进行填写。

1.2.2 肺功能检查 采用日本捷斯特CHEST HI-101肺功能仪，对医院呼吸科医师统一培训合格后，由其对研究对象进行肺功能检查。第1秒用力呼气末容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）是主要测量指标。重复检查3次后选取合格的结果做好记录。

1.2.3 体格检查 身高、体质量、腰围、臀围测量。（1）身高测量：使用身高测量尺，先将量尺固定好。受试者直立，足跟靠拢且靠近量尺，测量人员读取量尺上的读数，精确到0.1 cm。（2）体质量测量：受试者自然站立在体质量计踏板的中央，保持身体平稳，记录数据精确到0.1 kg。（3）腰围测量：受试者测量时保持呼吸平缓，身体直立，腹部放松，双臂下垂，双脚合并，调查者将带尺在脐上0.5～1.0 cm处水平环绕1周，肥胖者则选择腰部最粗的地方水平环绕1周来测量腰围。（4）臀围测量：被测者放松两臀，保持自然呼吸并站立，平视前方。调查者将软尺置于臀部向后最突出的地方，水平围绕臀1周测量。

1.2.4 诊断标准及相关定义 （1）COPD诊断标准：以肺功能检查作为金指标［5］，支气管扩张试验后 FEV1/FVC＜0.7为COPD的诊断标准。（2）吸烟：采用WHO的定义，到目前为止吸烟超过100支。（3）被动吸烟［6］：不吸烟者在1周内有1 d以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾至少15 min/d。

1.3 统计学方法 对问卷进行收集整理后，问卷数据运用EpiData 3.1软件进行双录入，采用SPSS 22.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M（QR）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；吸烟/被动吸烟与COPD患病的关系采用多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查人群基本情况 本次调查共发放问卷2 600份，回收有效问卷2 531份，有效回收率为97.35%。男1 245例（49.20%），女1 286例（50.80%）。患COPD 447例，COPD患病率为17.66%，其中男237例（19.04%），女210例（16.33%）；年龄35～44岁组有450例（17.78%），45～54岁组有698例（27.58%），55～64岁组有612例（24.18%），65～74岁组有491例（19.40%），≥75岁组有280例（11.06%）；文化水平为初中及以上者899例（35.50%），小学及以下者1 632例（64.50%）；人均年收入≤5 000元者1 296例（51.20%），﹥5 000元者1 235例（48.80%）；有COPD家族史者有32例（1.26%）。

2.2 云南省纳西族居民吸烟/被动吸烟情况 吸烟者1 027例，吸烟率为40.58%，其中男974例（78.23%），女53例（4.12%）；男性吸烟率高于女性，差异有统计学意义（χ2=1 440.98，P＜0.001）。被动吸烟者969例，被动吸烟率为38.29%，其中男372例（29.88%），女597例（47.46%）；女性被动吸烟率高于男性，差异有统计学意义（χ2=18.542，P＜0.001）。

2.3 云南省纳西族居民COPD患者疾病经济负担情况

云南省纳西族居民COPD患者的人均直接疾病经济负担、人均间接疾病经济负担和人均疾病经济负担分别为2 827.82元、105.00元和2 932.82元。COPD患者的人均直接疾病经济负担占人均疾病经济负担的96.42%（2 827.82/2 932.82）。在人均直接疾病经济负担中，占比最高的是住院费（53.61%，1 516.00/2 827.82），其次是药费（35.29%，998.00/2 827.82），见表1。

表1 云南省纳西族居民COPD患者经济负担情况（元）Table 1 Economic burden of Naxi people with COPD in Yunnan Province

2.4 云南省纳西族居民吸烟/被动吸烟与COPD患病的关系 以是否患有COPD（1=否，2=是）为因变量，以性别（1=男，2=女）、文化程度（1=小学及以下，2=初中及以上）、吸烟（1=否，2=是）、被动吸烟（1=否，2=是）、肥胖（1=否，2=是）、中心性肥胖（1=否，2=是）、COPD家族史（1=没有，2=有）作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，纳入和排除标准分别为α=0.05 和α=0.1。结果显示，吸烟者患COPD的风险为非吸烟者的1.903倍〔OR=1.903，95%CI（1.507，2.404）〕，被动吸烟者患COPD的风险为非被动吸烟者的2.195倍〔OR=2.195，95%CI（1.718，2.805）〕；COPD的吸烟PAR为26.82%，被动吸烟PAR为31.39%；其中，男性的吸烟PAR为43.52%。女性被动吸烟PAR为29.64%，见表2。

表2 云南省纳西族居民吸烟/被动吸烟与COPD患病的关系Table 2 The relationship between active /passive smoking and COPD among the Naxi people in Yunnan Province

2.5 云南省纳西族居民归因于吸烟/被动吸烟的COPD经济负担情况 云南省纳西族居民COPD总经济负担为6 407万元，归因于吸烟、被动吸烟的经济负担分别为1 718万元、2 011万元，云南省纳西族居民归因于吸烟和被动吸烟的COPD总疾病经济负担占COPD总疾病经济负担的58.20%（3 729/6 407）。其中，男性COPD患者归因于被动吸烟的经济负担低于其吸烟，而女性则相反，见表3。

表3 归因于吸烟/被动吸烟的COPD经济负担情况（万元）Table 3 The economic burden of COPD attributable to active /passive smoking

3 讨论

COPD的患病率较高，治疗费用高昂，因COPD带来的疾病经济负担较重。本研究通过调查，并对云南省纳西族居民归因于吸烟和被动吸烟的COPD的经济负担进行分析，对减轻当地COPD患者的疾病经济负担具有一定的现实意义。本研究结果显示，云南省纳西族居民的吸烟率为40.58%，高于赵白帆等［8］的调查结果（32.2%），也高于云南省白族居民的调查结果（30.5%）［9］，原因有待于进一步研究。云南省纳西族男性居民吸烟率为78.23%，高于重庆社区15岁及以上男性的调查结果（43.46%）［10］。而女性吸烟率为4.12%，高于2017年云南省调查结果（1.2%）［8］；男性吸烟率明显高于女性，与吴超等［11］调查结果一致。提示当地居民吸烟率较高，男性吸烟行为普遍存在，而女性吸烟情况也不容忽视。云南省纳西族居民的被动吸烟率为38.29%，高于云南省白族居民的被动吸烟率（21.1%）［9］。女性的被动吸烟率为47.46%，略高于丁荣楣等［12］的调查结果（46.88%），女性被动吸烟率高于男性，提示该地区居民面临的被动吸烟情况较为严重，尤其是女性。提示应加强当地居民关于被动吸烟与吸烟危害方面的认知，加强对女性在被动吸烟方面的健康教育，积极开展控烟措施。

云南省纳西族居民COPD患病率为17.66%，高于我国40岁及以上人群COPD患病率（13.7%）［13］。此次调查发现，被动吸烟与吸烟均是COPD的重要危险因素，与既往研究结果一致［14-16］。根据此次研究，计算得出的PAR可知，当地患有COPD的PAR 26.82%是由吸烟所导致，31.39%由被动吸烟所致。提示被动吸烟与吸烟均对当地居民的健康造成了危害，在一定程度上使当地居民患COPD的概率增加。因此，在当地开展吸烟与被动吸烟的健康教育，加大控烟力度，减少被动吸烟和吸烟，有助于降低当地COPD患病率。

调查地区COPD患者的人均直接疾病经济负担占人均疾病经济负担的96.42%，提示COPD患者的直接疾病经济负担较重，其中以住院费用为主（53.61%），与宁波社区调查结果一致［17］，其次是药费（35.29%）；住院费和药费是当地COPD患者人均疾病经济负担的主要构成部分，与欧洲的一项调查结果一致［18］。提示当地COPD患者就诊费用较高，用于治疗COPD的费用较多，治疗COPD给当地居民带来的疾病经济负担较重。原因可能是COPD是一种病程长、进展缓慢、早期不易发现且反复发作的慢性病，多依赖于住院治疗［17］，需常年坚持服药。因此，应加强对当地居民的肺功能检查，促进其对COPD的早发现、早治疗。同时，针对COPD这一慢性病，应给予医保政策支持，控制治疗和药品费用，从而减轻COPD患者的疾病经济负担。

调查结果显示，云南纳西族居民归因于吸烟和被动吸烟的COPD的经济负担分别为1 718万元、2 011万元，其归因于吸烟和被动吸烟的COPD总疾病经济负担占COPD总疾病经济负担的58.20%。提示吸烟与被动吸烟会加重当地居民的COPD疾病经济负担。云南省纳西族男性归因于被动吸烟的经济负担低于吸烟，而女性则相反。原因可能是男性吸烟率较高，且高于女性［13］，而女性被动吸烟率高于男性，被动吸烟的主要受害人群为女性［12］；吸烟指数与COPD的患病率之间为正相关［19］。当地政府应实施切实可行的控烟措施，积极动员吸烟者戒烟，帮助当地居民养成健康的生活方式，减少吸烟与被动吸烟带来的危害，降低当地归因于吸烟和被动吸烟的疾病经济负担。

本文价值：

（1）国内关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的研究主要以整个COPD患者人群和COPD门诊或住院患者作为研究对象，而以少数民族居民作为对象的研究较少，本研究对云南省纳西族开展调查，可一定程度上弥补国内相关研究的不足；（2）本研究从流行病学和卫生经济学的角度客观分析云南省纳西族居民COPD患病所导致的经济负担。研究结果对相关政府部门制定医疗政策具有一定的参考价值。

本文局限性：

调查问卷中涉及被调查对象的经济负担相关数据时，由于COPD患者对自身患病费用等相关情况回忆不清，不可避免地存在回忆偏倚。

作者贡献：刘颖楠负责现场资料的采集和分析、论文撰写工作；蔡乐负责研究设计和方法学指导，对文章整体负责；崔文龙负责调查组织协调、质量控制；王旭明负责现场资料的采集和分析；申静蓉、何连菊、左春梅负责资料收集。

本文无利益冲突。