多指标评估门诊就诊原发性高血压患者心血管疾病发病风险研究

邓利群，王茜，张冬花，左惠娟，林运*

我国心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的患病率仍处于上升阶段，推算CVD现患病人数达3.3亿［1］。PURE最新研究显示，70%CVD归因于可干预的危险因素，其中代谢因素（血脂异常、原发性高血压、糖尿病、肥胖）归因危险为41.2%，行为危险因素（如烟草使用、酒精、饮食、身体活动和钠摄入）归因危险为26.3%［2］。依据CVD多种危险因素水平高低和数目对未来10年CVD发生风险进行评估和危险分层，是确定动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）一级和二级预防措施的依据。目前，我国在大样本随访研究基础上建立了CVD 10年发病风险预测模型及危险分层工具［3-4］，2017年发布的《中国心血管病预防指南》［5］推荐了新的ASCVD危险分层标准。另外，为了强调干预可控的危险因素与行为，改善心血管健康，2010年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）提出，CVD防控应重点关注的7项心血管健康指标为：4 项行为因素（不吸烟、控制体质量、增加身体活动、合理膳食）和3项生理生化因素〔血压、总胆固醇（TC）及空腹血糖（FPG）达到理想水平〕［6］。既往我国大样本人群随访17年结果显示，与满足0～2项理想指标的人群相比，具有3～7项理想指标的人群ASCVD事件的发生率分别降低17%、34%、45%、56%和76%［7］。原发性高血压是CVD最大的危险因素，归因危险度达到22.3%［2］，是CVD防治重点干预人群，但原发性高血压患者心血管健康行为和因素的评估未见报道。为全面评价原发性高血压患者发生 ASCVD事件的防治现状，综合分析了原发性高血压患者CVD发病风险以及理想心血管健康行为和因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究方法为横断面研究，选择2016年6月至2017年6月在首都医科大学附属北京安贞医院就诊的原发性高血压患者3 451例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥35岁；（2）原发性高血压病史半年以上；（3）3个月内进行过生化检查。排除标准：（1）继发性高血压患者以及妊娠高血压患者；（2）明确诊断的恶性肿瘤；（3）明确诊断的冠心病或脑卒中；（4）精神疾病、痴呆（不能领会医生意图）。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准（批准文号：2015010），入选患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集 设计统一的调查问卷进行面对面询问，一般信息包括：性别、年龄、缺血性ASCVD家族史、吸烟（现在吸烟、吸烟量、戒烟）、体育锻炼等；病史信息包括：原发性高血压病程及糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中发病情况；现场测量身高、体质量和血压。测量血压时统一使用欧姆龙HBP-7071血压计，患者测量血压前休息10 min以上，每位患者测量血压3次，相邻两次测量间隔1～2 min，取后两次测量结果的平均值。血液生化检查包括：TC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、FPG。

1.3 相关指标定义 采用两种方法对ASCVD发病风险进行评估及危险分层，一种方法是武阳丰教授建立的国人10年ASCVD风险评估预测模型（以下简称预测模型方法）［3-4］，另一种方法为《中国心血管病预防指南（2017）》提供的方法（以下简称指南方法）（LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L为高危）［5］。发病风险＜5%，5%～9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危［3，5］。理想的心血管健康定义采用AHA的建议［6］，包括7项理想的健康行为和因素〔（1）非药物治疗下血压＜120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）非药物治疗下TC＜5.2 mmol/L（200 mg/dl）；（3）未经治疗FPG＜5.6 mmol/L（100 mg/dl）；（4）不吸烟/戒烟；（5）理想的体质指数（BMI）；（6）身体活动达标；（7）健康饮食〕，本研究未收集健康饮食指标，除外理想血压和健康饮食外，其余5项心血管健康指标纳入分析。理想的BMI水平定义为：BMI＜24 kg/m2；理想的吸烟状态定义为：从未吸过烟或戒烟超过1年；理想的身体活动定义为：每周至少150 min中等强度有氧运动或者75 min高强度有氧运动；理想饮食定义为符合膳食指南健康饮食标准4～5条［6-7］。现在吸烟：过去吸烟达到100支，且调查前30 d内吸过烟［8］。

1.4 统计学方法 利用 SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。分类变量以相对数表示，组间比较采用χ2检验。评估两种方法对ASCVD危险分层判断的一致性采用Kappa一致性检验。正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示。统计学分析均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本信息及ASCVD危险评估因素 年龄40～74岁，平均年龄为（57.3±8.2）岁，55岁以上2 110例（61.1%），女性2 351例（68.1%），原发性高血压病程中位数为5年。《中国心血管病预防指南（2017）》［5］直接确定为高危的条件：LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L、糖尿病（年龄≥40岁）、原发性高血压3级的比例分别为4.9%、24.9%、2.9%和3.7%。FPG、TC、LDL-C、血压以及BMI的平均水平见表1。

表1 原发性高血压患者基本信息及其发生ASCVD危险评估因素（n=3 451）Table 1 Basic information and risk factors of ASCVD in patients with essential hypertension

2.2 两种工具对原发性高血压患者ASCVD发病风险分层 ≥55岁的原发性高血压患者，两种工具判断的ASCVD不同危险人群的构成比较，差异有统计学意义（χ2=10.608，P=0.005），预测模型方法判断ASCVD为高危的比例高于指南方法初评的结果（χ2=4.219，P=0.040）。＜55岁的原发性高血压患者，两种工具判断的ASCVD不同危险人群的构成比较，差异有统计学意义（χ2=534.350，P＜0.001）；预测模型方法评估以低危为主（76.3%），高危的比例仅为6.6%，指南方法初评高危比例达到29.5%。对中危患者进行余生风险评估，66例患者（13.0%）调整为高危，最终高危患者比例达到34.5%，见表2。

表2 原发性高血压患者发生ASCVD风险分层情况〔n（%）〕Table 2 Risk stratification of ASCVD in patients with primary hypertension

2.3 两种方法对≥55岁的原发性高血压患者ASCVD风险评估一致性 预测模型方法判断为低危、中危和高危的患者，指南方法同样评估为低危、中危和高危的比例分别为51.9%（347/668）、44.5%（282/633）和56.0%（442/789），一致率为50.8%，经内部一致性检验，Kappa值=0.261（u=17.010，P＜0.001），故两种判定标准一致性较差，见表3。

表3 两种方法对ASCVD发生风险评估情况Table 3 Risk assessment of ASCVD by two tools

2.4 不同原发性高血压患者理想心血管健康行为和因素比较 仅2.4%患者具有5项健康行为和因素，70.4%具有2～3项健康行为和因素。女性原发性高血压患者不吸烟/戒烟比例、理想BMI比例、 FPG＜5.6 mmol/L、血压＜120/80 mm Hg比例高于男性，TC＜5.2 mmol/L比例低于男性，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同性别原发性高血压患者理想身体活动比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同性别原发性高血压患者心血管健康指标的数目比较，差异有统计学意义（ P＜0.05）；女性≥1项、≥2项、≥3项、≥4项心血管健康指标的比例均高于男性，差异有统计学意义（ χ2=33.980，P＜0.001；χ2=34.946，P＜0.001；χ2=107.419，P＜0.001；χ2=37.488，P＜0.001），见表 4。

表4 不同性别原发性高血压患者理想心血管健康行为和因素比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of ideal cardiovascular health behavior and factors in patients with essential hypertension of different genders

3 讨论

本研究发现，90%以上的原发性高血压患者至少伴有1项代谢相关的危险因素。对于≥55岁的原发性高血压患者，预测模型方法评估为高危的比例略高于指南方法的评估结果，但二者内部一致性较差；＜55岁且指南方法评估为中危的原发性高血压患者，经余生风险评估，超过10%调整为高危。调整后，两年龄组不同危险分层的构成比基本一致，因此，有可能高估了低龄原发性高血压患者ASCVD的风险；和指南评估结果相比，预测模型方法低估了低龄人群ASCVD的风险。仅2.4%具有全部5项健康行为和因素，70.4%具有2～3项健康行为和因素；男性具有2项以上健康行为和因素的比例低于女性。

ASCVD风险分层是制定治疗策略以及一级和二级预防措施的依据。多个国家在大人群随访研究的基础上建立了ASCVD风险预测模型，并在此基础上制定了评分方案和分层标准［9］。我国也建立了个体10年CVD发病风险预测模型和危险分层方案［3-4］。但各国预测模型存在的一个共同的问题，低估低龄人群ASCVD的发病风险［10-11］。为了改善这一问题，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》建立了新的评估方法，首次提出对55岁以下处于中危者进行余生风险评估，以校正评估及危险分层结果［12］。《中国心血管病预防指南（2017）》［5］在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［12］的基础上，将无需进行ASCVD危险评估直接列为高危的条件增加了单个危险因素极高者条件，进一步扩大了高危人群的比例。对＜55岁，初次评估为中危者进行余生风险评估，修正分层结果［5］。本研究对比预测模型方法和指南方法对原发性高血压患者发生ASCVD危险的评估结果。对于≥55岁的原发性高血压患者，两种评估方法危险分层的构成比没有显著差别，但内部一致性较差。而对于＜55岁的患者，两种评估方法危险分层结果存在显著的差异，和指南方法相比，预测模型方法低估了此人群发生ASCVD的风险。而通过余生风险评估，约10%的中危患者调整为高危。但本研究发现，调整后≥55岁和＜55岁患者不同危险分层的构成比基本一致，因此，推断《中国心血管病预防指南》有可能高估了低龄原发性高血压患者发生ASCVD的风险。沈德蕾等［13］采用《中国成人血脂异常防治指南》的方法对上海市徐汇区45～55岁居民发生ASCVD风险进行评估，经余生风险评估后，超过80%为高危，高估了此人群发生ASCVD的风险。此结果还需在大规模人群中进一步验证。如果进一步研究得出相同的结论，则需要调整余生风险的评估标准，保证评估结果的合理性。

理想的心血管健康行为因素和危险因素相反，反映了ASCVD预防的价值，旨在通过生活方式调整，干预可控的危险因素与行为，改善心血管健康。理想的健康行为和因素包含了3项代谢性指标，4项行为指标。具有健康行为和因素数目越多，ASCVD的发病风险越低［7，13-18］。队列研究表明，如果达到7项理想心血管健康指标，我国成年人可减少62.1%的ASCVD发生风险。如果能够保持4项理想的健康行为，可减少17%的ASCVD发生风险。与满足0～2项理想健康指标的人群相比，具有3、4、5、6、7项理想指标者发生ASCVD事件的风险分别降低17%、34%、45%、56%和76%。由此推测，如果能达到心血管健康的理想状态，可以预防62.1%的ASCVD事件（38.7%的冠心病事件、66.4%的脑卒中事件以及60.5%的ASCVD性死亡事件）的发生［7］。但值得特别关注的是，中国成人理想心血管健康者仅占0.2%（男性：0.1%；女性：0.4%）；0.7%（男性，0.4%；女性1%）保持了4项理想健康行为，13.5%（男性：5%；女性：22.3%）具有4项理想健康因素。这项研究还提示，女性拥有理想健康行为和因素的数目多于男性，多数男性有3～4项，而女性多为4～5项［18］。本研究也有相同的发现，女性3项健康行为和因素（不吸烟、理想BMI、未治疗的FPG＜5.6 mmol/L）的比例均高于男性，而男性仅1项健康因素（TC＜5.2 mmol/L）的比例高于女性。

本研究存在不足之处：首先，本研究为单中心横断面研究，只收集了首都医科大学附属北京安贞医院门诊就诊的原发性高血压患者，研究对象可能存在选择性偏移，比如，病情比较重，危险因素多，危险分层为高危的患者比例较高，研究结果不能外推到原发性高血压群体。其次，本研究没有收集患者饮食相关的信息，未得出健康饮食在原发性高血压患者中的比例，在进行理想健康行为和因素数目分析时，未能将健康饮食纳入。最后，由于研究对象为服药治疗的原发性高血压患者，健康因素指标“非药物治疗下BP＜120/80 mm Hg”不存在，因此本研究只分了7项健康行为或因素中的5项。

综上所述，本研究采用危险因素水平、两种危险评估方法以及理想心血管健康指标综合评估原发性高血压患者心血管病发病风险，发现90%以上的原发性高血压患者至少伴有1项代谢相关的危险因素；对于≥55岁的原发性高血压患者，预测模型方法评估为高危的比例略高于指南方法，但二者内部一致性较差；和指南评估结果相比，预测模型低估了低龄人群ASCVD的风险。仅2.4%的原发性高血压患者具有全部5项健康行为和因素，70.4%具有2～3项健康行为和因素。

作者贡献：邓利群、左惠娟进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，统计学处理，结果的分析与解释；邓利群、王茜、张冬花进行数据收集；邓利群进行数据整理，撰写论文；左惠娟进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；林运对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。