互联网+居家心脏康复模式下心房颤动射频消融术后患者运动康复依从性的动态轨迹研究

王洁，孙国珍，*，杨刚，鲍志鹏，刘沈馨雨，王琳

本研究价值：

我国慢性病康复工作进入一个新的发展阶段，远程居家康复理念逐渐渗透到慢性治疗与康复中。尽管干预期间患者运动获益显著且依从性良好，但这种益处有赖于其长期依从，目前心脏病患者运动依从性随干预终点变化的规律鲜见报道。本研究通过构建潜变量增长曲线模型发现心房颤动射频消融术后患者居家运动依从性呈现两阶段变化趋势，即干预期间强度-时间依从性和频率依从性为曲线递增，随访期间两者均下降；两阶段中患者运动频率达标程度越高，越容易完成运动强度、时间的目标。建议医务人员在临床实践中可优先鼓励患者“动起来”，先完成运动频率目标，再实现运动强度和时间的达标。本研究结果可以为开展心房颤动射频消融术后患者院外管理及健康促进工作提供参考依据。

心房颤动（以下简称房颤）是临床上最常见的心律失常类型之一。流行病学调查显示，我国成人房颤患病率为0.71%，且随年龄增长呈上升趋势［1］。新型药物的不断出现、消融技术的日臻成熟已使得更多患者获益，但术后患者仍存在活动耐力下降［2］、睡眠质量差［3］等问题。研究表明，基于运动的心脏康复是安全且有效的，能够改善房颤射频消融术后患者心血管健康状况、提高运动耐力、降低静息心率、减轻焦虑抑郁情绪和提高健康相关生活质量［4-5］。尽管诸多益处已被证实，但房颤射频消融术后患者运动康复参与率较低、依从性不佳，严重影响康复的效果［6］。近年来，伴随科技进步衍生出许多健康管理新模式，基于互联网的移动医疗给患者全面、全程管理带来了全新的模式、思路和希望［7］。而目前在我国有关心脏病患者运动依从性的研究多为干预性研究或横断面研究，依从性随干预终点变化的规律尚不明确。本研究通过构建潜变量增长曲线模型，探究房颤射频消融术后患者在互联网+居家心脏康复模式下干预及随访期间运动依从性的动态变化规律，为指导临床制定房颤患者居家运动康复随访计划进而提升运动康复效果提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2019年2月至2020年8月就诊于南京医科大学第一附属医院心血管内科行射频消融手术的72例房颤患者为研究对象。纳入标准：（1）确诊为房颤且行射频消融术的患者；（2）年龄≥18岁；（3）患者本人或其主要照顾者会使用智能手机；（4）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）因语言、理解能力等导致沟通障碍；（2）有精神疾病史；（3）合并严重躯体疾病或出现术后严重并发症；（4）合并有急性心肌梗死等其他运动禁忌证。本研究为纵向研究，经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批（批号：2021-NT-36）。

1.2 互联网+居家心脏康复模式下的运动康复

1.2.1 成立互联网+居家心脏康复团队 团队成员包括心内科副主任医师1名，主任护师2名，康复师1名，专科护士1名和研究生2名。研究前团队成员进行统一培训，分工明确。

1.2.2 互联网+居家运动康复 患者住院期间接受疾病与健康相关教育，知情同意后由研究者为患者建立个人数据库，术后1个月（考虑到术后伤口愈合时间等问题，运动康复从术后1个月开始）至门诊复查时进行心肺运动试验及其他医学评估，康复师根据评估结果为患者制定个性化运动处方，并通过“术康”APP医护端发送至患者端。患者按照处方进行居家运动，结合智能心率带监测和记录运动中的心率变化、维持在靶心率范围的有效运动时长等，数据可同步至医护端。团队成员定期汇总运动处方的完成情况和进展程度，并向患者反馈结果和督促其积极运动。此外，患者可通过微信共享平台自主反馈每日运动情况，分享和交流运动感受，放大运动监督效应。

运动处方结合患者意愿和偏好制定，具体如下：以有氧运动为主，包括快走、慢跑、瑜伽等；运动强度为中等强度，靶心率=心率储备×运动强度范围+安静心率，其中心率储备根据心肺运动试验获得的最大心率和静息心率计算，运动强度范围60%～80%；每周至少进行3次运动；每周达到靶心率时间累计≥150 min。干预总时间为12周。

1.2.3 创建“过好房颤人生俱乐部” 该俱乐部是致力于房颤患者的自助互助，兼具治疗性、支持性、互助性的疾病康复自治组织。俱乐部中有医生、护士、运动康复师、医务社工等多学科合作团队支持，定期开展线上线下各项活动，包括“房颤康复”专题线下讲座2次、网络直播讲课1次和户外团体活动2次，帮助患者恢复最佳的心理、生理状态。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括社会人口学资料和疾病相关资料两部分，如性别、年龄、文化程度、工作状态（在职、退休或无业）及是否合并其他慢性病（包括高血压、糖尿病、冠心病等）等。

1.3.2 运动依从性 结合DEKA等［8］研究和POZEHL等［9］研究，本研究将强度-时间依从性定义为患者运动时心率达到靶心率范围的有效运动时长占每周规定运动时长的比例；并划分依从性等级：＞0.8，依从性好；0.2～0.8，部分依从；＜0.2，不依从。此外，本研究将频率依从性定义为每周实际运动天数与每周规定运动天数下限的占比。

1.4 资料收集方法 通过“术康”APP医护端收集和导出患者运动数据，追踪至24周，共测评7次，强度-时间依从性和频率依从性均取测量节点前均值（0～1、2～4、5～8、9～12、13～16、17～20、21～24 周）作为测量节点的数据。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据和描述性统计分析，分别对强度-时间依从性和频率依从性进行描述统计并计算其相关关系；采用Mplus 8.3软件对7次测量数据进行潜变量增长建模［10］，分别考察强度-时间依从性和频率依从性的变化轨迹是呈线性增长、二次型增长、阶段性线性增长还是阶段性二次增长，通过比较模型拟合结果，选取最优模型；综合考虑模型与实际数据整体拟合的χ2值，反映模型拟合优劣的比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、Turker Lewis拟合指数（TLI）、近似均方根误差（RMSEA）和标准化均方根残差（SRMR）等指标。模型拟合优劣划分标准：（1）χ2越小，模型拟合越好；（2）CFI和TLI≥0.90，则模型拟合良好；（3）RMSEA和SRMR＜0.08，模型拟合较好。

以截距、线性斜率、二次斜率为潜变量，采用稳健极大似然估计法（robust maximum likelihood estimate，MLR）［11］对均值、方差、协方差进行估计，分析初始运动水平、增长速度和加速度的关系。截距均值表示初始状态，线性斜率均值表示平均增长速度；截距方差表示个体在各时间点的离散程度，线性斜率方差反映个体增长速度的离散程度。二次斜率描述加速或减速的变化过程，二次斜率方差反映个体间增长加速度的离散程度。

另基于上述最优模型，以既往研究结果为依据［12-13］，遴选性别、教育程度、工作状态和是否有合并症作为时间恒定的协变量，以频率依从性作为时间变化的协变量对强度-时间依从性进行条件潜变量增长建模。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本研究纳入的72例房颤射频消融术后患者中男43例，女29例；年龄25～80岁，平均年龄（58.6±11.5）岁；文化程度：小学及以下9例，初中或中专15例，高中28例，大专5例，本科及以上15例；工作状态：退休47例，在职25例；有合并症39例，无合并症33例。

2.2 运动相关数据的描述性统计 对房颤射频消融术后患者强度-时间依从性和频率依从性的7次测评数据进行重复测量方差分析，并结合表1的相关矩阵及均值、标准差来看，个体强度-时间依从性的相关关系在0.28～0.87，呈现先上升后下降的动态趋势，转折点存在运动第12周；个体频率依从性的相关关系为0.33～0.89，呈现先上升后稳定于高水平再下降的趋势，转折点仍在运动第12周；个体强度-时间依从性与个体频率依从性的相关关系为0.24～0.96。

表1 各变量均值、标准差和相关系数矩阵Table 1 The mean value，standard deviation and correlation coefficient matrix of each variable

2.3 强度-时间依从性动态变化趋势 整体来看，二阶二次增长模型拟合良好，见表2。初始强度-时间依从性的估计值为0.580，截距因子与线性斜率因子的相关系数为-0.578（P＜0.001），二次斜率因子与截距因子和线性斜率因子的相关系数分别为0.480（P＜0.001）和-0.973（P＜0.001）。第二阶段呈现线性下降趋势，估计值为-0.081。见表3。

表2 强度-时间依从性潜变量增长模型拟合情况Table 2 Intensity-time dependent latent variable growth model fitting situation

表3 强度-时间依从性二阶二次增长模型拟合参数Table 3 Intensity-time compliance second-order quadratic growth model fitting parameters

2.4 频率依从性的增长趋势分析 整体来看，二阶二次拟合模型更接近可接受值，见表4。初始频率依从性的估计值为0.910，截距因子与线性斜率因子的相关系数为-0.277（P＞0.05），二次斜率因子与截距因子和线性斜率因子的相关系数分别为0.236（P＞0.05）和-0.984（P＜0.001）。第二阶段二次增长因子与线性增长因子呈负相关且相关系数较高（相关系数为-0.829），见表5。

表4 频率依从性潜变量增长模型拟合Table 4 Frequency dependent latent variable growth model fitting

表5 频率依从性二阶二次增长模型拟合参数Table 5 Frequency compliance second-order quadratic growth model fitting parameters

2.5 强度-时间依从性动态变化趋势的影响因素 该条件模型对数据的整体拟合数据良好：χ2=82.434，P=0.112，CFI=0.985，TLI=0.979，RMSEA=0.054，SRMR=0.068。

性别、教育程度、工作状态对房颤消融术后患者的初始强度-时间依从性水平、变化速度及加速度无明显影响，是否有合并症对患者初始强度-时间依从性水平存在明显影响（P＜0.05），即患者合并症越多，初始强度-时间依从性水平越低（P＜0.05），但对强度-时间依从性动态变化速度和加速度无明显影响（P＞0.05）。运动1周内至运动24周，患者频率依从性对强度-时间依从性均具有正向影响（P＜0.001），见表6。

表6 二阶二次型的条件潜变量增长模型的分析结果Table 6 Analytical results of the conditional latent variable growth model of the second-order quadratic condition

3 讨论

3.1 房颤消融术后患者居家运动康复依从性动态变化趋势 本研究在文献回顾基础上科学定义强度-时间依从性与频率依从性，通过构建潜变量增长曲线模型发现两者均呈现两阶段变化趋势，转折点为运动第12周。其中，强度-时间依从性第一阶段呈曲线递增趋势，增长速度逐渐减缓，第二阶段呈线性下降趋势；频率依从性第一阶段增长速度随时间减缓，但稳定于依从性良好水平，第二阶段呈曲线下降趋势，下降速度逐渐加快，与SWEET等［14］的研究结果相似。分析可能原因：（1）本研究中以运动1周内的依从性代表初始状态，处于较低水平，此时患者担心体力活动会导致房颤复发、心脏不适甚至意外事件而产生对运动的恐惧心理，从而出现运动回避行为及运动量减少［15-16］。（2）在运动2～12周，临床医务人员的线上指导和鼓励、同伴的正向反馈以及能够满足个体需求的运动方案，在很大程度上帮助患者消除安全顾虑，增强了信心［17-18］。此外，术后3个月内是最佳恢复时机，大部分患者表现强烈的康复欲望，因此运动12周内依从性逐渐增加。（3）本研究的干预周期为12周，之后医务人员对于依从性弱化倾向的患者聚焦不足、教育反馈不及时，家属在参与患者康复运动监督的主动性减弱，因而运动依从性下降；另一方面，在运动12～24周随访期间，患者机体功能状态得到改善，运动耐力提高［18-19］，社会、家庭角色恢复，有强烈意愿去恢复正常的工作和社会活动，使得其在参与康复方面产生冲突［19］，也导致运动依从性下降。提示医务人员对患者院外随访管理中，需做到长期动态管理，督促个体定期报告运动执行情况及问题；紧盯重点人群，对有依从性弱化苗头和倾向的个体及时提醒，加强教育；发挥榜样力量和个体主动协同作用，强化患者自我监督意识，把运动行为内化为自身的习惯。

3.2 房颤消融术后患者居家运动康复依从性动态变化的影响因素 目前已有研究证实，心脏病患者运动康复参与率和依从性与性别、教育程度、工作状态及合并慢性病相关［20-23］，但对于房颤射频消融术后患者运动康复依从性动态变化的影响因素分析较少。本研究以性别、教育程度、工作状态及是否存在合并症作为时间恒定的协变量建模后，发现性别、教育程度、工作状态对强度-时间依从性的发展趋势均无影响，可能与本组患者退休男性居多、受教育程度均较高有关；但合并症越多的患者，其初始强度-时间依从性水平越低，原因可能是术后1个月时的运动耐力仍较低，且合并症越多，患者症状常越多、身体功能较差，这会进一步加重运动恐惧心理，导致初始依从性不高。

在调查的7个时间段内，患者运动频率依从性的变化能正向影响强度-时间依从性的轨迹，且各时间段内频率依从性明显高于强度-时间依从性。良好的频率依从性表明，患者具有积极的运动康复意愿，但对增加运动强度和时间心存顾虑；随着频率的增加，患者的强度-时间依从性得到相应改善。提示未来医务人员在患者运动康复初始阶段可以从运动频率达标开始，无需过分强调对运动强度和运动时长的达标，在一定的运动频次后，患者可获得身体上的舒适体验和积极的心理体验，且通过在运动康复中的不断尝试和探索，逐步掌握运动技巧并推进运动进程，克服运动恐惧，最终实现规定运动强度、时间和频率的同时达标。

本研究的局限性：（1）本研究的样本量偏小，且随访时间较短，导致相关临床结果说服力不足；（2）本研究探讨的影响因素局限于一般人口学和疾病特征，未来研究可延长追踪时间，考虑心理社会因素在房颤射频消融术后患者运动依从性变化中的作用。

综上所述，互联网+居家心脏康复模式下的运动康复对房颤射频消融术后患者运动依从性有较好的助推和维持作用，干预期间强度-时间依从性和频率依从性均递增并稳定于较高水平，随访追踪期间依从性呈下降趋势。频率依从性的变化能正向影响强度-时间依从性。本研究亦提示，智能监测设备联合互联网的应用能够实现患者居家安全康复，但仍需设计患者居家运动康复的驱动机制，并将康复辅助器具纳入医保以保障民生扩大内需，进而实现成本-效益最大化。

作者贡献：王洁、孙国珍、杨刚、鲍志鹏、刘沈馨雨、王琳共同参与文章的构思与设计；王洁、鲍志鹏、刘沈馨雨、王琳进行数据收集、整理；王洁进行统计学处理，结果分析与解释，撰写论文；孙国珍、杨刚、鲍志鹏负责文章的质量控制及审校；孙国珍进行论文修订并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。