应用自然取向方法干预孤独症儿童自发性共同注意的实效研究

沙 鹏

（大连市甘井子区特殊教育中心 辽宁大连 116033）

自发性共同注意（Initiating Joint Attention）是儿童早期社会交往发展中的一种协调性注意能力，用以主动协调同伴及其共同感兴趣事物三者之间的注意力[1]。自发性共同注意是儿童共同注意最根本的表现[2]，具体包括视线转换（Alternate）、指示（Point）与展示（Show）三种行为。研究表明，自发性共同注意缺陷是孤独症儿童的核心症状，主要表现在三个方面：其一，共同注意是儿童社会交往行为最早出现的萌芽；其二，几乎所有孤独症儿童均存在着共同注意缺陷；其三，共同注意缺陷是孤独症儿童特有的缺陷，可以辨别孤独症与其他疾病[3]。同时，自发性共同注意能力还与孤独症儿童语言、模仿及社会互动等社会交往能力密切相关[4-6]，因而应加强孤独症儿童自发性共同注意的早期干预。

随着干预理论与技术的发展，自然取向的方法在孤独症儿童行为干预中的应用日益广泛。自然的干预方法偏重对孤独症儿童行为的诱发，其变了以往以研究者采用固定材料在实验室执行的干预模式，着眼于适用性与实用性，主张以孤独症儿童的主要看护者为执行者采用其感兴趣的事物在现实生活环境中执行干预。在自然取向的孤独症儿童行为干预方法中，系统提示法（Systematic Prompt Training）具有代表性，其实施路径为：研究者以被试的语言能力与认知能力为依据制定多阶提示阶段，而后结合刺激提示与反应提示，由强到弱地对被试进行辅助提示以诱发目标行为[7]。基于系统提示法在孤独症儿童自发性共同注意干预中的适切性，本研究运用跨行为多基线的单一被试实验设计，并采用观测与访谈相结合的研究方法，旨在探究应用基于自然取向的系统提示法干预孤独症儿童自发性共同注意的效果。

一、研究对象与研究设计

（一）研究对象。为保障研究结果的信度与效度，研究以障碍典型与参与能力足够为标准，最终选取被试X与被试Y为研究对象。两名被试的平均年龄为44.5个月，均由权威的精神科专家使用《美国精神疾病诊断手册（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSM-V）被诊断患孤独症，并经《孤独症诊断观察量表》（Autism Diagnostic Observation Scale）加以评估确保其障碍的典型性。同时，顺应自发性共同注意干预的需要，需要被试具备一定的语言理解与社会互动能力。经《Reynell语言发展量表》（Reynell Developmental Language Scales）测量，两名被试语言理解能力的平均发展年龄为29.5个月；经Vineland适应性为量表—第二版》（Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition）测量，两名被试社会互动能力的平均发展年龄为32个月；此外，经《孤独症儿童评定量表》（Child Autism Rating Scale）测定，两名被试的障碍程度均为中度。研究对象的具体情况详见表1。

表1 研究对象的具体情况

（二）研究设计。就实验设计而言，研究采用单一被试实验设计，并具体运用跨行为多基线的实验设计类型。实验包含三个阶段，依次为基线期（A1）、干预期（B）与维持期（A2）。基线期对被试做三轮以上观测，达到稳定水平后进入干预期；干预期每次只对一个行为实施干预，其他行为仍处在基线期，待该行为通过标准后即进入维持期；维持期再对被试的行为做三轮观测。每轮干预30分钟，每周三轮，具体干预轮数视被试对自发性共同注意行为掌握的情况而定。实验期间两名被试相互独立，彼此不受影响；就研究方法而言，研究以观察与测量法为主、以访谈法为辅。采用测量工具对被试的自发性共同注意能力进行实时测量，并在研究结束后对被试的主要看护者进行访谈，以了解被试自发性共同注意能力在参与研究前后的具体变化。

本研究的自变量为：运用基于自然取向的系统提示法干预被试自发性共同注意的干预方案；因变量为：被试自发性共同注意能力的变化，即被试自发性共同注意行为在基线期、干预期与维持期出现次数的变化。对无关变量采用恒定法控制，被试间相互独立，彼此不受影响，且在研究期间不接受任何与研究相关的教育或训练。

二、测量工具与干预实施

（一）测量工具。本研究自发性共同注意能力的测量采用《早期社会沟通量表》（Early Social Communication Scale）中的自发性共同注意任务标准。在观测过程中，被试每出现一次目标自发性共同注意行为即记录得1分，自发性共同注意的测量行为与测量标准详见表2。

表2 自发性共同注意的测量行为与测量标准

（二）干预实施。

1.干预方法。本研究应用基于自然取向的系统提示法干预两名被试的自发性共同注意。基于研究目的及被试的认知特点与社会交往水平，研究中的系统提示具体包含着四阶水平：一阶：语言结合肢体提示；二阶：语言结合示范提示；三阶：语言提示；四阶：物理空间提示。在系统提示干预方法的应用中，遵循着循序降阶的原则，即提示量由强到弱（Most-to-Least）。具体操作为：先通过非结构化测量确定被试的初始提示水平，再循序逐渐减弱提示水平实施干预，直到被试通过当前目标行为的最后一级提示系统，进入维持期并开展下一目标行为的干预。

2.干预执行者、环境与材料。自然取向的自发性共同注意干预方案相较于行为取向在干预执行者、干预环境与干预材料三方面均存在着差异。就干预执行者而言，研究选取了两位被试的主要看护者——母亲，其具有如下优势：首先，亲子关系最为密切；其次，家长可以从早到晚、随时随地的提供生活经验引导孩子发展与学习；最后，家长提供的学习与互动机会远多于专业人员[8]。两位母亲的平均年龄为35.5岁均具备大学本科以上学历，知晓自发性共同注意的概念与价值并完全支持并配合本研究的开展。同时，研究者还系统培训了两位母亲自发性共同注意干预执行的能力，并在干预结束后对其干预行为进行了忠诚度检验，以保障研究的信度；就干预环境而言，研究选择在被试熟悉的家庭环境中展开，干预区域放置干预材料、一张桌子、两把相向的椅子与两台相向的摄像机，周围无其他干扰物，避免无关刺激的干扰，使被试能够更快融入干预情境，保障干预实施的有序性；就干预材料而言，研究通过前期的观察与访谈了解了被试喜欢的事物，后经筛选，被试X以一套10个同材质、同规格的汽车模型为干预材料，被试Y则以一套10块同材质、同规格的插块玩具为干预材料。以被试喜欢的事物为干预材料能够更好的激发其参与干预的动机，提升干预的效果。同时，当被试出现目标自发性共同注意行为时，会给予被试及时且适切的强化，强化形式以自然强化为主，具体包括表扬性语言与亲密性动作，着力使被试逐渐建立起行为与强化之间的联结。

3.干预程序。本研究每轮设置10个相同的干预情境，观测被试在不同阶提示水平下自发性共同注意行为出现的次数。基线期对被试进行三轮以上观测，待达到稳定水平后进入干预期（水平稳定性标准：数据间连续两次极差小于1个单位）；干预期每次仅干预一个自发性共同注意行为，其他行为仍处于基线期，在设置的10个相同的情境中，当被试的自发性共同注意行为连续三轮出现次数不少于8次时，即进入到下一提示水平，在结束第四阶提示水平后，即进入维持期；在维持期再对被试当前自发性共同注意行为进行三轮观测。

通过对被试的观察与前测，被试X的视线转换行为在基线期就达到了天花板水平（天花板水平标准：被试的目标行为在连续三次的基线期观测中出现率均为100%），因而以指示行为作为被试X起始干预行为；被试Y在干预前各项自发性共同注意行为均未展现，因而以视线转换行为作为被试Y起始干预行为。

（二）数据的统计与检验。基线期（A1）与维持期（A2）数据的统计采用视觉分析与C统计相结合的方法,用以分析阶段内的稳定性与阶段间数据的变化程度；干预期（B）数据的统计采用量表观测。

为保证研究的信度与效度，研究进行了观察者一致性检验与干预忠诚度检验。观察者一致性检验采用总一致性（频数比），在研究过程的每个阶段随机抽取30%的干预录像视频，由经过训练的观察者参照量表编码与赋分标准对被试的表现独立进行测量，经计算，两名观察者与研究者的一致性百分比分别为94%与92%，均超过了85%的标准要求；干预忠诚度由研究者与执行者在每轮干预结束后结合录像进行检验。

三、研究结果与讨论

（一）研究结果。被试X接受了指示与展示行为的干预，其在各个阶段行为的变化详见图1；被试Y接受了实现转换、指示与展示行为的干预，其在各个阶段行为的变化详见图2。被试各自发性共同注意行为阶段内与阶段间的统计表详见表3。

图1 被试X干预行为变化折线图

图2 被试Y干预行为变化折线图

表3 被试各自发性共同注意行为阶段内与阶段间统计表

1.观测结果。由图1、表3可知，被试X的指示（C=0.50，Z=1.55，P=0.061）与展示（C=0.47，Z=1.39，P=0.082）行为的基线期与维持期测量结果呈边缘显著性差异。两个行为在基线期与维持期的数值重叠比均为0%，水平范围分别从4-6增加至7-8、2-3增加至5-6，平均数分别从4.8增加至7.3、2.3增加至5.7。由此，被试X的指示与展示两项自发性共同注意行为取得了不同程度的进步；由图2、表3可知，被试Y的视线交替（C=0.65，Z=2.05，P=0.020）与指示（C=0.69，Z=2.03，P=0.021）行为的基线期与维持期测量结果呈显著性差异、展示（C=0.50，Z=1.47，P=0.071）行为的基线期与维持期测量结果呈边缘显著性差异。其中，视线交替与指示行为在基线期与维持期的数值重叠比均为0%，水平范围分别从4-6增加至8-9、2-3增加至6-8，平均数分别从5.0增加至8.3、2.3增加至7.0。展示行为虽然在基线期与维持期的数值重叠比均为33%，但是水平范围与平均值分别从0-1增长至1-2、0.3增长至1.7。由此，被试Y的视线交替、指示与展示三项自发性共同注意行为亦取得了不同程度的进步。

2.访谈结果。在干预结束后，研究者就被试在干预前后自发性共同注意能力在日常生活中的变化对其主要看护者进行了访谈。两位被试的主要看护者均认为除展示行为，被试其他自发性共同注意行为取得了显著性进步。例如，被试Y的主要看护者在访谈中提到：以前去超市，当想要某个商品时只会死死地盯着它而不会看着我或指着它征求我的意见。在接受自发性共同注意干预之后，当他有想要的商品时会摸摸它并看向我，偶尔还出现指示的行为，指向他想要的商品再看向我，但是干预前后他的展示行为没有什么进步，在生活中鲜有出现。

综上所述，运用基于自然取向的系统提示干预方法能够不同程度提高孤独症儿童的自发性共同注意能力，其中视线交替与指示行为的干预效果及维持性均显著优于展示行为。

（二）讨论。

1.产生预期干预效果的原因分析。本研究达成了预期的干预效果，其原因分析如下：第一，基于自然取向的系统提示法有效。系统提示法重在培养研究者与儿童之间的正向情感关系分享，其由强到弱的干预实施原则符合孤独症儿童的生理认知特点，能够使其直观了解到各阶段的目标行为及提示水平，提升了其对自发性共同注意的内化能力。同时，系统提示法以孤独症儿童的世界为干预的出发点，顺应了其学习特点，并能够循序渐进地促成其对自发性共同注意的掌握；第二，基于自然取向的干预实施适切。一方面，由于孤独症儿童群体的差异性较大，研究通过观察与访谈的方式对被试进行了全面的了解，通过了解其兴趣爱好、出现极端情绪的反应与调控及易受干扰的事物，既有利于吸引被试更好地参与干预，又有利于保证干预过程有序进行。另一方面，以母亲为执行者在家庭环境中选用被试喜好的材料实施干预顺应了“从生活中来、到生活中去”的自然干预原则，减少了行为应用的迁移，便于被试目标行为的习得与泛化；第三，基于自然取向的强化适时。强化是对反应的回馈，研究注重自然强化的适时性，当被试出现目标自发性共同注意行为时，即给予其及时的强化，使其逐渐建立起正确反应与获得强化之间的正向联结，提高了干预的可持续性。此外，以自然强化为主的干预形式也避免了被试对于物质强化的依赖，使其所习得的自发性共同注意能力能够更为广泛地应用在各个生活情境之中，保证了干预的长效性。

2.产生干预效果存在差异的原因分析。本研究干预效果的差异主要表现为被试间与不同自发性共同注意行为间干预效果的差异两方面，原因分析如下：就被试间干预效果的差异而言，被试X的干预效果与维持效果优于被试Y。究其原因，一方面，被试X的生理年龄为48个月，其生理年龄高于被试Y，因而在接受干预后其自发性共同注意的发展更优。另一方面，经《孤独症儿童评定量表》测定，被试X的障碍程度较低且自发性共同注意起始能力更强也使得其干预效果更为显著；就不同自发性共同注意行为间干预效果的差异而言，两名被试展示行为的干预效果与维持效果明显不及其他自发性共同注意行为。究其原因，展示行为的操作性定义为儿童高举活动中的物品至研究者脸部的高度，其是高级自发性共同注意行为用以表达分享，需要儿童更强的主动性与内在动机，而孤独症儿童内在动机的激发极为困难，因而其展示行为相较于其他自发性共同注意行为更难发展，需要更长的干预时长与更为多元的辅助手段。

四、反思与展望

自发性共同注意是儿童社会交往能力发展的基础，自发性共同注意的发展会促进儿童社会发展能力的表现。藉由自然取向方法干预孤独症儿童自发性共同注意的有效性，后续相关研究可以着重从以下几方面开展：

首先，重视家长执行干预的标准化。家长执行孤独症儿童自发性共同注意干预有利于发挥亲子关系的优势，充分保证了干预的生态效度，但家长在执行干预之前，研究者应为家长提供详尽且操作性强的干预方案，确保其执行标准并保证干预忠诚度，使被试的自发性共同注意行为得以更好地养成。其次，加强系统提示与强化的有机结合。系统提示法有利于研究者对被试关联性沟通行为进行实时反应，促进了研究者与被试互动的频率与功效，依据被试的实际能力合理创建提示系统并遵循由强到弱的原则加以执行，当被试出现目标自发性共同注意行为时辅以及时、合理的强化，能够加强被试对行为与强化的联结，从而增强被试对自发性共同注意的掌握。最后，延长自发性共同注意行为的干预时长。孤独症儿童自发性共同注意的养成是一个长期的过程，因而研究者应延长孤独症儿童的干预时长，在日常生活中多创设有益于诱发孤独症儿童自发性共同注意的情境，使其自发性共同注意得以充分的养成，增强干预效果的维持与泛化。