引导性反馈在高仿真急救护理模拟教学中的应用效果

李佳 许小明 谈益芬

护理学教育使用高仿真模拟人进行临床模拟训练已被纳入许多教育计划。国内外研究表明，护理学临床课程教学中通过使用高仿真模拟人进行模拟教学，为护生提供贴近临床真实场景而无风险的学习条件与环境，可有效强化操作技能、评判性思维和临床决策能力[1-3]。引导性反馈（debriefing）是医学模拟教学过程中的关键性环节。国际护理临床模拟教学协会发布《模拟教学最佳实践标准》中将引导性反馈定义为模拟结束后立即开始的反思性过程，由经过培训的导师借助基于循证的引导性反馈模式展开，鼓励参与者进行反思性思考，就参与者的表现提供反馈，同时对完成模拟的各方面进行讨论思考[4]。其目的在于模拟训练结束后有层次的引导学生通过模型识别和认知推理，在现有知识基础之上构建临床问题的心理表征，促进相关知识认知和临床经验的更优整合。引导性反馈的关键元素包括：①促进者（引导教师）；②参与者（学生）；③模拟训练的体验过程；④模拟训练体验的影响；⑤回顾并讨论模拟训练；⑥报告；⑦时间[5]。教师通过引导学生对模拟教学过程体验的讨论从而使其反思自己的思维及行为，并给学生提供机会表达个人对结果或自己不足之处的看法。我校通过在《急救护理学》实验教学中使用高仿真模型SimMan 进行模拟教学，并将引导性反馈整合到模拟教学中，有效弥补了传统实验教学单向灌输的不足，提升了教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年9—12 月选取在校2018 级（本科三年级）护理学专业1～3 班护生124 名为研究对象，将学生分为10 个小组，每组10～13 人。学生前期已完成《急救护理学》《基础护理学》《诊断学》等相关课程，具备理论基础。1～5 组63 名为观察组，6～10 组61名为对照组。两组护生性别、年龄、上一学年学业成绩方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 教学方法

对照组采用传统讨论反馈方式；观察组模拟训练结束后采用引导性反馈，具体方法如下：

（1）案例设计：由附属医院急诊科有多年临床及教学经验的护理人员收集临床病例，课题组集中讨论设计病例的问题层级、紧密结合课程目标和课堂内容并融合相关疾病或学科的理论及技能，使案例广度和深度适宜。经护理学专家完善认可后，最终确定4 个病例，分别为：①有机磷中毒的抢救护理；②高压电击伤患者的抢救与护理；③冠心病猝死的临床抢救护理；④车祸致特重型颅脑外伤的急救与护理。案例确定后由专业人员进行SimMan综合模拟人电脑程序编制并在模拟训练实施全过程中协助控制电脑程序，课题组成员课前进行试运行确定程序有效。

（2）模拟训练实施：每组指定2 名有丰富教学及临床经验并经过培训的教师为引导教师，负责模拟教学全过程的观察、控制和实施总结反馈。案例提前一周发放给护生，护生课前预习、查阅文献资料、小组课前集中讨论1～2 次、明确分工及职责。模拟教学全程在临床技能实训中心模拟抢救室进行，由学生独立完成，指导老师在玻璃墙外观察，过程中不予以提问和纠错、不打断学生思路，确保模拟抢救过程流畅。指导老师在观察的同时作详细记录，作为结束后引导性反馈的重要参考资料。模拟教学时间一般控制在20 min，根据学生实施的抢救护理行为，按照预先设置的电脑程序决定模拟病人疾病的转归。

（3）讨论反馈的实施：每一组模拟教学活动结束后，随即进入小教室进行讨论总结教学环节。引导老师根据对模拟实训全过程的观察与记录，有条理的组织引导性反馈。过程如下：①该教学环境相对私密，学生围坐，氛围融洽，消除学生紧张顾虑情绪；②介绍此次模拟教学活动的参与者并回顾教学目标，鼓励学生积极参与讨论；③回顾模拟教学过程中的模拟事件（注意不带主观审判性，不批评或指责）；④设计开放性问题帮助学生对模拟抢救过程进行反思性观察，问题设计参照Reed 和Brown 相关研究[6-7]；⑤在 引导和讨论中分解框架；⑥应用良好的判断和引导，帮助学生学习新知识和技能；⑦组员总结本次模拟训练所学理论或技能以及在将来现实工作场景中的应用。根据引导性反馈适宜时间相关研究[8]，本研究中引导性反馈时间控制在40～60 min。引导性反馈的问题：通过此次模拟抢救教学你学到了什么？你认为自己在此次模拟抢救教学中的表现如何？你认为自己所在的团队在此次模拟抢救教学中的表现如何？关于此次模拟抢救教学，你还存有哪些疑问？如何将此次模拟教学中所学知识应用于未来的工作中？

1.3 调查方法

反馈环节结束后调查员向参与模拟实验教学的护生发放调查问卷，统一指导语，无记名填写。学生知情同意后自填问卷，当场收回。发放调查问卷124 份，收回有效问卷119 份，有效回收率95.97%。

1.4 观察指标

（1）学生对引导教师的有效性评价：在参考文献基础上采用自制调查问卷，问卷由12 个子条目组成，其中对引导者提供引导氛围3 个条目、引导者引导方式4 个条目、引导者引导技巧4 个条目，分别按照不同意、一般、同意3 个等级进行评价。本研究中该问卷Cronbach ’ s α 系数0.814。

（2）学生对反馈环节实施效果：采用引导性反馈体验量表（Debriefing Experience Scale,DES）进行评价，该量表由Reed[7]等于2009 年编制，用于评估学生对引导性反馈的体验，具有良好的信度和效度。量表包括4 个分量表共20 个条目：思考和感受4 个条目、学习和知识连接8 个条目、促进者引导技巧5 个条目、促进者的适宜指导3 个条目。采用Likert 5 点量表计分法，每题按照“非常不同意”到“非常同意”相应给予1～5 级计分。Reed 等研究中该量表Cronbach’s α 系数0.93，本研究中该问卷Cronbach’s α 系数0.896。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生对指导教师的有效性评价比较

观察组对指导教师有效性评价总分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组护生对引导教师有效性评价比较（分）

2.2 两组护生对不同反馈方式的效果评价

观察组和对照组各条目评分比较结果显示，20项中的11 项比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组护生“讨论反馈有助于分析我的思想”“缓解了模拟训练中的不安”“有助于在学习中建立知识联系”“通过反馈对自己有更清醒的认识”“有助于将理论和真实情景相联系”“讨论前有足够时间组织语言”“促进者在汇报中讲话适量”“我有足够的时间充分思考和发言”“ 促进者针对模拟教学提出了建设性评估”评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组护生对反馈环节的评价比较（分）

3 讨论

3.1 教师在引导性反馈中的角色

引导性反馈是以学习者为中心的反思性讨论，反思通常不会自然而然的发生，因此教师的有效引导就显得尤为重要[9]。结构化引导性反馈对引导教师提出更高的要求，进一步明确了引导性反馈的实施步骤和计划，通过层级引导搭建知识的整体框架。本研究中引导老师均接受过集中培训，并亲自参与模拟教学全过程。在关于学生对引导教师的有效性调查中，观察组护生对指导教师的有效性评分明显高于观察组（P<0.05），对引导教师的总体评价趋向积极。观察组48 人（78.69%）认为指导教师为其营造了开放、相互信任的讨论氛围；44人（72.13%）认为指导教师的引导过程是以概念为中心的发射性思维、罗列不同层级的关键信息从而搭建整体结构和框架；52 人（85.25%）认为指导教师以学生为中心而不是以教师为中心，避免了教师对学生的单向灌输；53 人（86.88%）认为指导教师在引导性反馈环节不以对错为中心，不带审判性或批评指责；以上比例和对照组相比较均有明显提高，提示在模拟教学中通过采用引导性反馈，加强对学生行为和心理的全面关注，有效提高了讨论环节学生的参与性和互动性，并促进学生主动思考和学习。讨论反馈环节对学习者来说是鼓励其将模拟学习内容、知识、技能和经验等相互衔接的机会，教师成为真正的促进者而非学习督促者[10]。

3.2 学生对引导性反馈的体验

高仿真教学培养重点立足于临床思维和临床实践表现，而学生护理实践的外在表现体现的不仅是操作技能本身，更主要的是技能以外的高层次认知、情感和神经活动的内化过程[11]。本研究通过调查学生对反馈环节的主观体验，发现与传统讨论总结相比，引导性反馈营造了宽松开放的良好学习环境，关注学习而非对错，视错误和良好表现均为分析和学习的机会，学生在模拟抢救训练中高度紧张情绪得以舒缓，从而为以学生为主体地位的讨论创造基础条件。调查结果显示，观察组护生认为引导性反馈“有助于在学习中建立知识联系”“通过反馈对自己有更清醒的认识”“有助于将理论和真实情景相联系”，引导性反馈的问题设计以形成思维导图为基础，有组织有层次的放射式展开，层级深入启发思考，从而促进学生就相关内容形成知识网络。此外，观察组护生认为引导教师在讨论反馈环节中既起到了主导作用，又强调了学生的认知主体作用，教师是意义建构的促进者而非单方面传授及灌输学习，学生在教师的引导下通过反思性学习吸收和内化知识，从而对自我也有更清醒的认知。

3.3 不足之处

本次模拟教学开展期间未全程使用监控录像故以单纯口述的形式完成，模拟抢救过程中学生注意力高度集中而不能仔细观察或分析自己或其他人所实施的抢救护理行为，而教师在模拟抢救过程中又不便于打断探讨，故在引导性反馈环节学生常常对当时场景记忆模糊。下一步研究中将全面开放模拟抢救室监控录像，并在集中讨论的小教室回放，结合录像进行引导性反馈，从而对比两种方式引导性反馈的效果异同。此外，本研究样本量较小，一定程度上限制了引导性反馈实施效果结论的普遍性；引导性反馈效果的客观评价方式也将在下一步研究中继续完善。