基于政策工具的我国中医“治未病”政策研究

吴 名，范转转，向乐怡，王军永，姚东明

江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330004

“治未病”是我国中医的经典思想，其主要内容包括未病养生、欲病治萌、已病早治、瘥后调摄4个方面[1]。其形式随着时代的发展而不断丰富，服务范围已经由医疗拓展到预防、保健、养生、康复等各个方面。在健康中国背景下，中医“治未病”在推动疾病防治关口前移、提升全民健康水平方面发挥着重要作用。目前学术界对“治未病”的研究主要集中在“治未病”思想理论溯源[1-2]、“治未病”的临床应用[3-6]、“治未病”有关平台建设和人才培养等方面[7-8]，对“治未病”相关政策的研究较少。政策作为指导和规划“治未病”健康工程实施的重要依据，其合理与否对“治未病”健康工程的顺利推进起着决定性的作用，因此对相关政策进行分析具有重要意义。政策工具也称为政府工具，是政府所拥有的、具有执行力的，为了达到目标所采用的方法和手段[9]。政策工具的运用是否科学合理，是判断政策有效性的重要因素。本研究基于政策工具，对2008-2019年国家层面出台的与“治未病”相关的政策文本进行分析，探讨政策工具使用的特点与不足，进而为未来调整和优化“治未病”政策体系提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

访问我国国务院、国家卫生健康委与国家中医药管理局等机构网站，以“治未病”“中医预防保健”“中医养生保健”“中医特色康复”为关键词，搜索有关“治未病”的意见、通知、纲要、规划等政策文件。排除政策内容与中医“治未病”相关性不强、文件中仅出现部分关键词但无实质性内容、重复性政策文件后，最终纳入2008-2019年国家层面“治未病”相关政策32篇。

1.2 研究方法

由于各政策在着眼点、作用层次上有差异，为摒除政策类型混杂对结果产生的影响，将纳入的政策划分为元政策、基本政策和具体政策3种类型。其中，元政策是具有宏观指导意义的政策；基本政策是对元政策的服从和细化，同时统领若干具体政策；具体政策是实现基本政策的手段[10]。政策类型及其样本数情况见表1。

表1 政策类型及其样本数情况

在此基础上，从基本政策工具与政策作用领域两个维度出发，构建“治未病”政策的二维分析框架，对相关政策文本进行量化分析。①X维度:政策工具维度。“治未病”工程实施的关键是加大“治未病”工程供给，引导和规范服务提供，刺激人们的需求。因此，选择罗斯威尔和菲尔德模型，将政策工具分为供给型、环境型与需求型3类[11]。②Y维度:政策作用领域维度。对政策作用领域进行分析，有助于进一步了解我国中医“治未病”的政策结构，了解政府关注领域分布的合理性。根据我国健康产业统计分类与中医“治未病”政策的主要应用领域，将我国中医“治未病”政策的Y维度划分为治疗服务、康复护理服务、公共卫生服务、养生保健服务、母婴健康照料服务与健康养老与长期养护服务6个方面。见图1。

图1 “治未病”政策二维分析框架

政策条款编码。采用Lasswell的政策文本的量化方法，对纳入分析的政策文件进行编码。编码采用政策编号-具体条款/节点的方法，如1-4-4-1表示第1份文件中第4节第4点的第1条，运用Excel 2019对政策编码进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 元政策层面

2.1.1 X维度。在元政策层面的X维度中，共有101条政策工具条目，供给型政策工具、环境型政策工具、需求型政策工具所占比例分别为32.7%(33/101)、52.5%(53/101)、14.9%(15/101)。见表2。

表2 元政策层X维度政策工具分布情况

2.1.2 Y维度。在元政策层面的Y维度中，共有79条政策工具条目。因为在所有的政策编码中，不是所有条目都涉及到政策作用领域维度，故在Y维度中摒弃了与含义明显不相关的编码，故少于总编码数。见表3。

表3 元政策层Y维度政策工具分布情况

2.2 基本政策层面

2.2.1 X维度。在基本政策层面的X维度中，共有52条政策工具条目。供给型政策工具、环境型政策工具、需求型政策工具所占比例分别为38.5%(20/52)，51.9%(27/52)，9.6%(5/52)。见表4。

表4 基本政策层 X维度政策工具分布情况

2.2.2 Y维度。在基本政策层面的Y维度中，共有37条政策工具条目，其中提及最多的是养生保健服务，所占比例为64.9%(24/37)。康复护理服务及健康养老与长期养护服务没有提及。见表5。

表5 基本政策层Y维度政策工具分布情况

2.3 具体政策层面

2.3.1 X维度。在具体政策层面的X维度中，共有140条政策工具条目。供给型政策工具、环境型政策工具、需求型政策工具所占比例分别为37.9%(53/140)、45.7%(64/140)、16.4%(23/140)。见表6。

表6 具体政策层X维度政策工具分布情况

2.3.2 Y维度。具体政策层面的Y维度中，共有28条政策工具条目。其中提及最多的是治疗服务，占比为35.7%(10/28)。见表7。

表7 具体政策层Y维度政策工具分布情况

3 讨论

3.1 “治未病”相关政策总体特征分析

纳入的32份政策文件中，从发文机构来看以国务院办公厅、国家中医药管理局为主，表明国家对“治未病”的运用与发展给予了高度重视。人民日益增长的健康需求同有限的国家卫生资源之间的矛盾，对医学发展和政府工作提出了更高的要求，而“治未病”作为我国独具特色的健康服务资源，现行政策从国家层面肯定了其对于提升全民健康水平的重要作用。从政策类型来看，基本政策与具体政策相对较少，与一般政策体系中元政策、基本政策和具体政策在数量上呈现金字塔状有所不同，这在一定程度上表明我国“治未病”政策体系存在一定的不合理性。其原因可能是，一方面“治未病”内容广泛，导致元政策也较为多元；另一方面是近3年出台的元政策数量较多，占比为总元政策数量的1/2，基本政策和具体政策尚处在酝酿阶段。从发文时间和数量上看，从2008年宣布“治未病”健康工程启动以来，发文数量逐年增多，其中2016年数量最多，这可能和2016年国务院颁布《中医药发展战略规划纲要(2016-2030)》，标志着中医药发展真正上升为国家战略有关。

3.2 需求型政策工具使用不足，政策工具内部结构有待进一步优化

从政策工具分析的角度而言，实现政策目标的关键是选择并运用合适的政策工具，合理的政策工具结构对政策目标的实现具有重要作用。从政策工具内部结构来看，元政策层、基本政策层和具体政策层都存在环境型政策工具使用溢出、需求型政策工具使用不足的问题。

元政策层面，环境型政策工具和供给型政策工具使用充分。表明国家十分重视优化“治未病”健康工程实施的外部环境，并且关注“治未病”健康工程的有效供给。这可能与我国“治未病”服务的发展仍然不够成熟，中医预防保健服务质量参差不齐、服务标准不规范、社会信任度低相关[12]，需要国家创建有效的法律规范、提供有效供给来引导“治未病”健康工程的科学化、良性化发展。然而，资金投入政策工具和公共服务政策工具使用过少，难以为“治未病”健康工程的发展提供有力保障，这可能与中央专项资金有限且地方财政困难有关，未来需关注资金支持政策工具的应用比例。在需求型政策工具的使用上，其拉动作用没有充分发挥，很可能使政策效力弱化。进一步分析其中的具体条目，海外推广政策工具较少使用，可能与我国“治未病”标准化体系仍处于推广阶段[13]，且“治未病”理念与国外预防理念存在较大差距，海外推广难度大相关。其中组织协同的工具没有使用，可能是由于“治未病”工程尚未引起广泛关注，投入机制、推广机制、监督机制等尚未完善，多部门联合推进的治理机制仍未形成。建议重视需求型政策工具的运用，继续支持社会力量开设中医预防保健服务机构，增加“治未病”服务供给。同时把“治未病”工程视为一个系统工程，统筹推进，加强上下联动。

基本政策层面，与元政策层面基本政策工具内部结构类似，但是侧重点有所不同。基本政策层面对人才支持更为注重，人才作为推动“治未病”工程发展的关键力量，目前存在学科带头人及专家型人才缺乏、适合市场需求的高级中医药预防保健专业人才不足等问题[14]，这一问题在政策执行中尤为凸显。杜莹莹等人调查发现，我国“治未病”服务人才队伍在不同区域、不同机构之间发展不平衡，难以满足不断增长的“治未病”服务需求[15]。建议政策进一步具体化，落实到优化人才培养体系、注入考核与激励机制等具体措施，从而真正壮大“治未病”服务人才队伍。

具体政策层面，目标规划、科研技术支持、策略性措施和人才支持政策工具使用较多。这是由于政策执行中更加注重政策目标的具体化，通过细化目标，层层推进。但是，存在着政策目标不明确，缺乏量化标准的问题。政策目标的描述模糊，或者不同目标与工具之间存在冲突，都会对政策的执行造成阻碍。另外，在信息化时代，“治未病”服务作为我国特色的传统服务，必然应顺应时代的发展，以现代信息化平台为依托，搭建大数据平台，提升服务效率。因此，政策目标的量化是“治未病”具体政策未来的优化方向。

3.3 政策作用领域关注不均衡，“治未病”服务的运用有待拓展

在元政策层面，总体上国家对“治未病”服务在各个领域都有所关注，但是关注程度不一。①对养生保健服务最为重视。这是由于中医特色养生保健服务具有低投入、高效益、广覆盖的优势，符合广大居民的健康需求。但是作为中医养生保健服务的主要提供者之一的中医养生保健机构，存在经营标准不明确、法律法规不健全等问题[16]。因此，国家层面给与了充分的重视，相继制定了较为完善的法规制度体系。②重视公共卫生服务。“治未病”的疾病预防理念与基本公共卫生服务的目标不谋而合，但是“治未病”在我国公共卫生服务体系中的作用并不明显。随着“治未病”健康工程的发展、自身服务能力的提升，将其纳入公共卫生服务体系势在必行。建议进一步利用家庭医生开展“治未病”服务，普及中医“治未病”知识。③关注康复护理服务。“治未病”强调的慢病康复治疗的理念和方法对疾病康复具有重要的指导意义。④关注母婴健康照料服务和健康养老服务。预示着这两个领域是“治未病”服务未来的拓展方向，面对不断加剧的老龄化，老龄服务业在健康管理、慢性病预防等健康管理方面明显能力不足[17]，而中医的养生康复方法融入健康养老具有独特优势。为进一步拓展“治未病”服务在其他领域的运用，建议在元政策层面进一步完善政策制定。

在基本政策层面和具体政策层面，养生保健服务和治疗服务的提及均较为频繁，对公共卫生服务有一定关注。一方面，可能是国家重视养生保健服务和公共卫生服务，另一方面中医“治未病”本身就蕴含治疗之意。在两个层面的政策制定上，相关条目更为具体，如建立地区的“治未病”预防保健服务网络，各级中医医院设立中医预防保健服务科室。在政策执行中这两个方面也取得了一定成效，如北京率先拟新增了“中医体质辨识”“中医健康调养咨询”和“辩证施膳指导”3个“治未病”收费项目[18]。在其他领域的政策工具运用还有待进一步拓展。