付出-回报失衡视角下农村院前急救工作人员离职意愿分析

李云萧，陈迎春，张 研，雷诗寒，谭 敏，高红霞

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

我国农村地区人口居住分散，急救半径长且多数居民急救知识缺乏，相比城市，农村院前急救高风险、高强度的特征更加明显[1]。院前急救人才队伍是院前急救事业快速发展的基础和保障[2]，加强院前急救工作人才队伍的研究与建设刻不容缓。研究表明目前我国农村院前急救工作队伍存在人员数量短缺、配置不合理、工作压力大等问题[3]，同时急救从业人员也是付出-回报失衡高危群体之一[4]。德国社会心理学家Siegrist认为员工的回报小于付出会产生工作压力[5]，高投入员工比低投入员工更易产生工作压力，从而产生工作付出-回报失衡感，其中付出维度包括员工在工作中所花费的时间和精力等方面；回报维度包括职业前景、工作安全、收入等方面[6]。研究表明付出-回报失衡会带来职业紧张与职业倦怠，而职业紧张和职业倦怠是离职意愿的重要影响因素[7-9]。以往研究指出付出-回报失衡给护士群体带来了工作压力与消极态度，从而使其产生离职倾向[10-14]。研究发现医生的工作付出-回报失衡对其离职意愿有正向预测作用，通过改善医生的付出-回报失衡感，可提高其工作积极性，降低其离职意愿[15-16]。基于此，本研究分析农村院前急救工作人员的付出-回报状况及其对离职意愿的影响，为减轻院前急救工作人员付出-回报失衡感，完善我国农村急救人才体系建设提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2018年7月15日-8月10日，采取分层抽样方法，对甘肃省会宁县、安徽省阜南县、湖北省当阳市3个县域内医疗机构的院前急救工作人员进行问卷调查。共发放问卷230份，回收有效问卷209份，有效回收率为90.9%。

1.2 研究方法

本研究首先在文献分析基础上编制调查问卷，主要包括院前急救工作人员的基本情况、工作付出和工作回报3个模块。基本情况模块包括性别、年龄、文化程度、工作地点、工作年限等；工作付出模块包括工作时间、工作量等(以样本地区的院前急救医疗机构系统导出数据为主)；工作回报模块包括工作收入、工作评价、满意度、离职意愿等。其中工作评价、满意度和离职意愿评估采用量表形式，测量条目采用Likert 5级计分，其中1分代表程度最弱，5分代表程度最强。

1.3 统计学方法

运用EpiData 3.2对数据进行录入，运用SPSS 23.0进行统计学分析。采用单因素方差分析比较不同工作时间的院前急救工作人员各项满意度的差异，利用多重线性回归分析院前急救工作人员离职意愿的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

209例院前急救工作人员中，县级机构工作人员118人，乡级机构工作人员91人；男性105人(50.2%)，女性104人(49.8%)；20-39岁人员的占比为77.4%；学历为大专的有108人(51.7%)，本科的有71人(33.7%)；初级职称者的占比为65.6%；35.7%的人员没有编制。

2.2 农村院前急救工作人员付出-回报状况

2.2.1 工作付出情况：日均工作时间及工作量。根据《急救中心建设标准》相关规定[17]，湖北省当阳市、安徽省阜南县和甘肃省会宁县应建设的急救站数量分别为43个、36个和134个，而三地实际的急救站和急救车配置远远不足，导致了急救人力物力资源负荷加重。2017年三地院前急救工作人员工作量情况见表1，其中每千人口工作量 = 年末急救工作人员工作量/年末常住人口数×1000。同时对农村院前急救人员的日均工作时间进行调查，所调查人员中约60%的院前急救工作人员日均工作时间≥9小时，其中9-12小时的有77人(37%)，≥13小时的有47人(23%)。

表1 调查地区院前急救工作人员工作量情况

2.2.2 工作回报情况：收入及满意度。 73.9%的调查对象月收入低于5000元，其中有81人的月收入低于3500元，占总人数的38.8%。在经济方面的满意度最低，其中福利待遇满意度得分为(2.91±1.32)，收入水平满意度得分为(2.88±1.26)。进一步对院前急救工作人员各项满意度与日均工作时间进行方差分析，结果显示工作时间不同导致院前急救工作人员对工作环境、收入水平、福利待遇、管理制度、发展空间的满意度不同。工作时间9-12小时的院前急救人员的工作环境、收入水平、福利待遇、管理制度、发展空间满意度水平较高；工作时间≥13小时的院前急救工作人员的以上各项满意度水平最低。见表2。

表2 不同工作时间的院前急救工作人员各项满意度比较

2.3 院前急救工作人员离职意愿及其影响因素分析

院前急救工作人员的离职意愿得分为2.0(1.0，4.0)。以离职意愿为因变量，院前急救工作人员的人口学特征及各项满意度为自变量，采用多重线性回归分析农村院前急救工作人员离职意愿的影响因素，经检验因变量离职意愿基本符合正态分布，方差膨胀因子VIF<5,说明各自变量间不存在多重共线性，且标准化残差近似正态分布，符合多重线性回归应用条件。结果显示显著性因素有年龄、文化程度、工作地点、工作年限、月收入、队伍稳定程度和发展空间满意度，其中年龄在40-59岁的院前急救工作人员的离职意愿高于20-39岁的人员(P=0.019)，大专(P=0.013)和本科(P=0.046)学历的院前急救工作人员的离职意愿高于中专及以下学历的人员，乡级医疗机构院前急救工作人员的离职意愿低于县级医疗机构的人员(P=0.004)，月收入在3500-4999元(P=0.003)及5000-7999元(P=0.004)的院前急救人员的离职意愿低于月收入<3500元的人员，离职意愿随工作年限的增加而增强，随队伍稳定程度、发展空间满意度的增加而减弱。见表3。

表3 院前急救工作人员离职意愿的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 农村院前急救人员存在工作付出与回报失衡现象

我国农村院前急救人员存在工作付出与回报失衡现象，这与刘权莹、孙葵等人的研究结果一致[4,18]。方差分析结果显示农村院前急救人员工作投入时间对工作本身与工作综合满意度的影响不大，但是对收入水平、福利待遇、发展空间等有显著影响，工作时间在9-12小时的人员各项满意度较高。这提示若投入时间与收入、福利等不等值，极易引起院前急救工作人员的不满。与工作投入相对比，收入水平、福利待遇与发展空间满意度均低于平均值，这提示所调查的农村院前急救人员存在工作付出与回报不等值的现象。调查显示三地都无独立的急救中心，属于依托型院前急救模式。不同地区急救车配置不平衡，条件好且被设为急救分站的乡镇卫生院配备一辆转运型救护车，急救医生、护士以及急救车司机各一名，而条件差的地区急救人员、设备严重短缺。阜南县、当阳市的人口多于会宁县，急救工作量也相对较多；会宁县的工作量相对较少，但地处山区，急救半径大，反应时间长，单次出诊耗时长，间接增加了工作量,由于地域广阔、急救站缺乏，县域内的急救任务都施加到少数急救中心(分站)，在急救人员、设备短缺的状况下，难免存在员工高负荷工作的现象。通过对院前急救人员的访谈发现，急救工作人员的职业发展空间小、出诊时人身安全无保障、低薪酬、缺乏专业培训机会等问题加重了员工的付出-回报失衡感。

3.2 农村院前急救工作人员总体离职意愿较低

研究表明绝大多数基层临床医生产生过离职想法，而选择留职的原因是专业对口以及没有更好的选择，一旦有好的机会就会选择离职[19]。本研究通过访谈得出基层医务人员离职意愿低的可能原因包括：医生在当地家庭稳定，收入相对高于当地物价水平；医生受人尊重，亲戚、邻居及朋友组成的社会网络对自身支持力度高；医患关系比上级医疗机构和谐等[20]。这解释了在基层医疗环境下农村院前急救工作人员离职意愿低的部分原因，但是深层次的原因还需要结合院前急救工作特点进行分析。工作嵌入理论可用来分析影响离职意愿的潜在因素，嵌入指员工及家庭在社会、心理、经济网络中存在联系。传统离职研究主要考察工作相关因素对离职的影响，致力于解释员工为什么离职，而工作嵌入理论则从留职视角来预测离职[21]。结合基层环境、急救工作的特点，利用工作嵌入理论来分析基层急救工作人员总体离职意愿较低的原因。对于在县级医疗机构工作的急救人员，由于学历、能力的限制，在通往市级医疗机构的晋升困难的情况下，家庭以及稳定的社会关系和收入促使县级医疗机构的人员倾向于留职；县级医疗机构作为县域内级别较高的医疗机构，农民对机构内的医务人员的尊敬程度较高，医患关系较为和谐，增加了留职因素。对于乡村急救站的急救人员，其留职的原因可能为农村急救工作的替代性较弱，离开当前急救站或乡镇卫生院，收入可能低于目前岗位；在农村急救医生的社会地位较高，受人尊重；农村急救工作的收入相对稳定，因此在没有更好工作机会的情况下，不会轻易考虑离职，这也解释了乡级机构的急救工作人员离职意愿低于县级机构的部分原因。

3.3 月收入、工作年限、发展空间满意度及队伍稳定程度影响农村院前急救工作人员的离职意愿

基于农村院前急救的工作环境和工作中导致离职的关键要素，经典的工作激励理论可以很好地解释以上因素对离职意愿的影响。Adams认为员工的工作态度取决于投入产出、自身纵向和他人横向比较[22]，若院前急救工作人员自感投入产出失衡，或收入低于周围所参照人员，则会产生离职倾向。Herzberg双因素理论提出收入保障等保健因素只能消除工作中的不满，而工作发展等激励因素则可提高工作积极性[23]。可视化的发展空间可以提升员工的自我认可度，提高未来工作期望，因此院前急救工作发展空间越大，员工的离职意愿越低；同时，较高的队伍稳定性促使团队成员产生正向感应，提高急救工作效率，降低离职意愿。McClelland认为人的基本需要得到满足后，会追求成就感等高层次需要，因此工作年限越长的院前急救工作人员也越为看重职业的晋升机会和发展空间，但是由于农村院前急救工作晋升机制的欠缺，无法提供晋升机会，若部分工龄长或年长者无法承受急救的强负荷，就会产生离职想法。另外，文化程度高的院前急救工作人员通常对自身社会地位的期望值也相对较高，在付出-回报失衡的状态下，如果院前急救工作无法满足急救人员社会地位提升的期望，部分员工就会产生离职想法[24]。

4 建议

农村院前急救人才队伍是基层急救医疗的主体力量，同时也是农村急救建设的关键。当前农村院前急救人才的短缺、在岗人员付出-回报失衡的问题逐渐凸显，完善急救人才体系建设迫在眉睫。因此当前首要任务是稳定现有急救人才队伍，通过提高薪酬公平性、增加急救津贴等措施来提升满意度。其次应注重员工心理疏导，关注离职意愿，采取针对性措施留住院前急救人才，对于年轻的院前急救工作人员，在物质激励的同时应加强培训、提高岗位胜任程度、畅通晋升渠道；对于有一定工作年限的院前急救工作人员，可根据其意愿采取晋升、提高薪酬、加强补贴等措施保留基层高质量急救资源。另外，应加强人才的培养，把乡村医生纳入到急救队伍中，以缓解急救人员压力。最后应扩充社会急救力量，鼓励社会资本加入到急救体系建设中来，组织成立民间急救队伍，把急救知识纳入学生素质教育，为院前急救争取时间与资源[25]。