以腹膜后畸胎瘤为首诊的Klinefelter综合征1例

洪燕青

黄山市人民医院 内分泌科，安徽 黄山 245000

Klinefelter综合征（Klinefelter’s syndrome,KS）又称先天性曲细精管发育不全综合征，是最常见的一种原发性睾丸功能减退症，也是引起男性不育的最常见的遗传性疾病，病因是染色体异常，具有2条或2条以上X染色体，一般表现为青春期儿童睾丸小于同龄人，第二性征发育不全或缺如。以腹膜后畸胎瘤为首诊的KS患者国内少见报道，现笔者报告1例以腹膜后畸胎瘤为首诊的KS病例。

1 病例资料

患者，男，15岁，因“发现促性腺激素异常5个月”入院。患者系第1胎第1产，足月顺产，无窒息难产史等。出生后母乳喂养6个月，6个月会坐，15个月会走，12岁前身高、体质量、智力与同龄儿相当。12岁左右有晨勃及遗精，胡须不明显，阴毛生长尚可，喉结无明显突出，家属未重视阴茎及睾丸发育情况。2019年1月10日因腹部不适就诊于黄山市人民医院胃肠外科，查促卵泡刺激素（fol liclestimulating hormone,FSH）47 mIU/mL，黄体生成素（luteinizing hormone,LH）35.6 mIU/mL，睾酮（testosterone,T）245 ng/dL。腹部CT示腹膜后不规则混杂团块影，考虑成熟畸胎瘤可能。腹膜后及双侧腹股沟小淋巴结显示，遂在全麻下行腹腔镜下腹腔畸胎瘤切除术。术后病理提示：腹膜后成熟性畸胎瘤，大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm；镜下见肿瘤主要由胃组织、纤毛柱状上皮、软骨岛、骨组织等组成。见图1。住院查高促性腺激素，嘱随诊。出院后2019年2月13日入院门诊查FSH 59.5 mIU/mL，LH 38 mIU/mL，T 290 ng/dL。2019年6月19日我院门诊复查FSH 57.8 mIU/mL，LH 27.4 mIU/mL，催乳素（prolactin,PRL）18.5 ng/mL，遂就诊于我院内分泌科，门诊拟“高促性腺激素血症”收住入院。病程中患者精神状态良好，食欲良好，睡眠良好，体质量无明显变化，大小便正常，无肢端麻木，无视物模糊，无心慌、胸闷，无发热、咳嗽、咳痰，无嗅觉减退及听力下降。既往：腹腔镜下腹膜后畸胎瘤切除术史。查体：体温36.1 ℃，脉搏75次/min，呼吸19次/min，血压111/66 mmHg，身高175 cm，体质量60 kg，BMI 19.59 kg/m2。神志清楚，精神可，胡须少许，有腋毛及阴毛，喉结不突出，甲状腺不大，咽不红，两肺呼吸音清，心率75次/min，律齐，腹部软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统（-），TannerP3 G1期。入科后完善血常规、肝肾功能、血糖血脂、内分泌激素、垂体MRI、阴囊B超等相关检查，提示高促性腺激素，T值尚可，余化验指标基本正常。阴囊B超示双侧睾丸约 1.4 mL、1.3 mL，垂体MRI示垂体饱满，上缘膨隆，进一步完善HCG兴奋试验示-15 min T 198.00 ng/dL，0 h T 196.00 ng/dL，24 h T 223.00 ng/dL，48 h T 250.00 ng/dL，72 h T 189.00 ng/dL，提示睾丸分泌T功能低下，因我院无GnRH未行GnRH兴奋试验，染色体核型：47，XXY，见图2。最终诊断：KS。

图1 成熟畸胎瘤标本及病理标本

图2 染色体核型

2 讨论

畸胎瘤是生殖细胞肿瘤中常见的一种，起源于胚胎早期的多极胚芽细胞，是一种含有3个胚层的真性肿瘤。常见于卵巢，也见于睾丸、骶尾部、纵隔、腹膜后、肠系膜根部等。根据组织结构及分化程度不同，可以分为三类：①成熟性畸胎瘤，包括成熟型囊性畸胎瘤、成熟型囊性畸胎瘤恶变、成熟型实体性畸胎瘤；②未成熟性畸胎瘤；③单胚层或高度特异性畸胎瘤。成熟型囊性畸胎瘤常为良性肿瘤，因其有恶变可能，通常需手术治疗。本例KS患者因腹膜后畸胎瘤行手术治疗，术前化验发现FSH、LH升高，不排除与畸胎瘤异常分泌有关，术后多次复查无下降趋势，后完善相关检查如性激素、HCG兴奋试验、阴囊B超及染色体核型等明确KS诊断。

KS是一组以性腺功能减退、男子乳腺发育、无精子症为特征的染色体异常综合征，最典型的核型为47，XXY。临床较为罕见，发病率为0.15%～0.22%[1]。KS的发病机制是精子或卵子在减数分裂时不分离或者早期胚胎细胞或受精卵在有丝分裂时染色体不分离，从而导致额外多出的X染色体。

KS诊断依据：①睾丸小，无精子或少精子，血清睾酮降低或为正常低值；②促性腺激素升高；③GnRH兴奋试验示LH和FSH呈过强反应，HCG兴奋试验血清T的反应降低；④染色体核型为47，XXY或其他变异型。特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,IHH）也有睾丸小，睾酮明显降低，需与KS鉴别，但IHH患者FSH、LH降低，GnRH兴奋试验示LH、FSH反应降低，染色体核型正常，本例FSH、LH明显升高，同时染色体核型为47，XXY，KS诊断明确。同时需与精索静脉曲张、睾丸炎、功能性促性腺激素瘤、性早熟等引起高促性腺激素血症相鉴别。KS患者临床表现各异，通常四肢相对较长，与缺乏性激素作用，骨骺不闭合有关，也有文献报道KS合并短身材者[2]，可能与生长激素缺乏有关。部分KS患者伴有语言能力和学习能力障碍。施丽丹等[3]报道KS患者也可伴有神经认知受损及精神心理问题。KS患者罹患自身免疫性疾病和恶性肿瘤的风险也较高，可能性激素会影响自身免疫性疾病的发生，雌激素加速自身免疫进程，雄激素则起保护作用。XU等[4]报道一例KS合并再生障碍性贫血，认为低雄激素水平是KS患者发生再生障碍性贫血的原因，但具体的病理机制仍有待进一步研究。KS患者早期因缺乏特异性临床表现，一般诊断年龄偏晚，约35岁左右，青春期前很少被诊断[5]。本例KS患者以腹膜后畸胎瘤为首诊，就诊年龄15岁，诊断年龄相对较早，估计如果未发现畸胎瘤，诊断年龄要明显推迟。YONG等[6]报道过1例5个月大腹部肿块男孩发现有腹膜后畸胎瘤，外周血淋巴细胞的细胞遗传学研究表明，其核型与KS一致。WQ等[7]报道1例KS患者合并狼疮脑病，同时伴有十余年稳定的腹膜后畸胎瘤，不同之处是本例患者不伴有免疫系统方面的疾病，肿瘤病理提示良性畸胎瘤，但不排除恶变可能，同时不排除其他部位存在未发现的畸胎瘤和以后发生自身免疫性疾病的风险，嘱患者长期终生随访。BONOUVRIE 等[8]的一项关于KS和（或）性腺外生殖细胞肿瘤（extragonadal germ cells tumors,eGCT）的病例报告研究，结果显示：共发现141例KS患者合并eGCT。与成人eGCT相比，儿童的多位于纵隔或中枢神经系统，组织学亚型分布为：畸胎瘤（24%）、混合型非精原细胞瘤（18%）、生殖细胞瘤（14%），研究显示在年轻的eGCT患者中，似乎有筛查KS的指征，有进一步遗传分析的必要性。

目前治疗KS尚缺乏有效的方法，只能以雄激素替代维持第二性征，非嵌合型极少有精子，不能生育，部分嵌合型可有活性精子孕育后代。而陈厚 仰[9]报道1例非嵌合型KS患者有精子且已生育，此种情况较罕见，具体的机制不明。同时需关注KS患者的精神心理状态，提高生活质量，预防代谢方面的并发症如糖尿病、骨质疏松等，合并畸胎瘤者建议手术切除。

综上，KS起病隐匿，病程缓慢，早期不易被诊治，临床上多以青春期不发育和婚后不育为首诊，以畸胎瘤为首发表现临床较为罕见，而畸胎瘤在KS发病过程中究竟扮演了什么的角色，畸胎瘤是KS患者临床表现之一还是实属巧合现象，它们发病是否有着共同的病理生理机制仍需大样本临床病例的研究。临床医师在诊疗过程中应提高对本病的警惕 性，尤其是FSH、LH升高者，有必要进行核型异常的筛查，尽早诊断及治疗。