两种量表对NICU新生儿压力性损伤形成的预测效果

吕俊英，吴玉洁，夏芳琴，阮淑琴，鲁萍

1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 新生儿科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第一医院 新生儿科，浙江 温州 325015

压力性损伤（pressure injury,PI），是位于皮肤和（或）皮下软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1]。新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit,NICU）中的患儿由于角质层薄、病情危重常应用机械通气等原因易发生PI，导致疼痛、感染、住院时间延长等后果[2]。指南[3]推荐应用结构化皮肤风险评估量表帮助护士及时发现高危因素，采取措施预防PI发生。目前，国内有关新生儿皮肤风险评估的量表研究较少[4-5]，其中新生儿皮肤风险评估量表 （neonatal skin risk assessment scale,NSRAS）：NSRAS在国际上应用最为广泛[6-7]，但其部分条目（如辐射台上是否使用透明塑料薄膜）不适用于国内情况。新生儿/婴儿Braden Q量表（N/I Braden Q量 表）[8]是针对新生儿、婴幼儿的量表，相关文献表明其汉化应用具有较好的信效度。目前对新生儿PI风险评估工具尚未形成统一共识，同时也未见两种量表应用比较的报道。本研究拟通过比较两种量表对新生儿PI形成的预测能力，为护士选择合适的风险评估工具提供科学参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2019年4月至2019年10月入住温州医科大学附属第二医院育英儿童医院NICU的106例新生儿为研究对象。纳入标准：入院时患儿年龄≤28 d；住院时长＞24 h；入院时首次评估确认无带入PI；家长知情同意并自愿参加本研究。排除标准：患有疾病会影响皮肤评估的患儿（如大疱表皮松解症、烧伤、急慢性皮肤病变患儿等）。本研究已通过伦理委员会审查，患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究工具：资料调查表：①患儿资料：包括姓名、床号、性别、出生胎龄、出生体质量、住院时长、疾病转归；②量表评分：收集三个时机的评分，包括入院时评分、（发生PI者）发生PI前24 h评分/（未发生PI者）住院中期评分、住院期间NSRAS最高评分/住院期间N/I Braden Q量表最低评分；③PI发生情况：包括PI发生时间、部位、数量、分期。NSRAS：于1997年首次出版[9]后在国际上得到广泛应用，后由复旦大学张玉侠教授团队汉化引入并出版[10]；该量表共6个条目，总分24分，评分≥13分表示有高度发生PI的风险；原英文版量表的应用研究表明[9]，仅“胎龄”“活动”及“营养”3个条目评分为5分时，其敏感度和特异度分别为83%和81%。N/I Braden Q量表：由美国学者改编而来，于2003年首次应用于美国大范围的流行病学调查研究[8]，后由国内学者汉化后进行初步检验应用[11]；该量表包括8个条目，总分32分，评分＜20分提示有皮肤破损的危险；研究显示[11]汉化版量表的诊断界值为20分，其灵敏度、特异度及曲线下面积（area under the curve,AUC）分别为75.0%、74.2%和 0.815。

1.2.2 资料收集方法：由科室工作5 年以上的护士组成调查小组，经过统一培训考核后负责资料收集。小组成员采用两种量表对患儿进行评分，同时参照2016版美国国家压疮咨询委员会指南[1]判断是否发生PI及PI分期，每日一次直至PI发生或患儿转科/出院。由研究者本人通过现场观察、查阅病历记录完成调查表填写。

1.3 统计学处理方法 采用R 3.5.3和SPSS22.0软件进行数据处理。用均数、四分位数、百分比等指标进行描述性分析，使用Cronbach’s α系数评价量表的内部一致性信度，使用灵敏度、特异度及受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC曲线）评价量表的预测效果。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入106例患儿，其中男60例、女46例，出生胎龄30+5（29+2，32+5）周，出生体质量1 440（1 165，1 800）g，住院时间38.5（27.6，52.0）d；治愈好转98例，死亡/转诊8例。入院当天、PI发生前24 h/住院中期、住院期间NSRAS最高评分分别为10～20分、8～18分、10～20分；入院当天、PI发生前24 h/住院中期、住院期间N/I Braden Q量表最低评分分别为16～26分、14～26分、12～24分。

2.2 患儿PI发生特征 106例患儿中有13例患儿发生PI，发生率为12.3%。PI分布部位包括头后枕部3例、鼻部8例（鼻中隔黏膜3例、鼻小柱2例、鼻翼3例）、下唇1例、骶尾部1例；其中后枕部1例、下唇1例为2度损伤，其余均为1度损伤。

2.3 两个量表的内部一致性比较 NSRAS三次评分Cronbach’s α系数分别为0.539、0.557、0.579。N/I Braden Q量表三次评分Cronbach’s α系数分别为0.559、0.568、0.679。

2.4 两个量表的预测效度比较 以两种量表三个时机的评分为自变量，以是否发生PI作为结局变量，得到诊断界值、灵敏度及特异度指标，并绘制ROC曲线，见表1和图1。

图1 两种量表三个时机ROC曲线比较

表1 两种量表最佳诊断界值比较

3 讨论

3.1 新生儿PI发生特征及原因 本研究106例NICU住院新生儿中有13例（占12.3%）发生PI，国内相关研究报道新生儿PI的发生率为5.6～16.1%[11-13]，这可能与不同研究中纳入对象基线特征、资料收集方法等不同有关。近年来，医疗器械相关性压力性损伤（medical device related pressure injury,MDR-PI）是PI领域的研究热点，本研究中8例（占61.5%）PI位于鼻部，是由通气设备人机连接界面（鼻塞或鼻罩）对新生儿鼻部组织产生压迫、摩擦、牵拉作用所致，其中鼻中隔黏膜、鼻小柱为损伤高发部位，这与相关研究[14]结果一致，提示我们临床上选择鼻塞时可优先满足鼻间距宽度，再匹配患儿鼻孔直径选择合适型号大小的界面。本研究中后枕部PI有3例，相关研究[15-16]也指出后枕部是新生儿的主要受压点，新生儿体质量仅占成年人5%，而其大脑体积可占到25%，因此枕部单位面积会承受更大的压力。临床上尤其对于应用机械通气的患儿，体位改变受到限制，应以泡沐敷贴预防性保护后枕部。综上，临床护士应在了解新生儿生理特点及PI发生机制基础上，熟悉PI的高发部位，采取针对性措施进行重点预防。

3.2 两种量表的内在信度一般 Cronbach’s α是目前最常用的信度系数指标，用于检测组成量表的题项是否测量同一个概念，即量表的内在一致性程度如何。本研究中，两种量表评分的Cronbach’s α系数分别为0.539～0.579和0.559～0.679，均＜0.7。相关研究也报道了相似结果，HUFFINES等[9]在编制应用NSRAS的文献中指出该量表中“意识状态”“移动度”“潮湿”3个维度的内在信度较低，在检验量表预测效度时仅计算了余下3个条目。由此可见，两种量表在提高信度方面尚有一定修订空间。可能原因是新生儿群体的特殊性，使护士在评估“意识状态”“移动度”“活动度”等条目内容时常常难以进行准确区分，评分时存在一定主观偏倚，未来应对相应操作性定义进行进一步澄清，以期提高量表的可靠性。

3.2 N/I Braden Q量表预测效度比NSRAS好 预测效度是评价量表作为未来事件预测工具有效程度的指标。表1显示了两种量表不同时机的最佳诊断界值及对应的灵敏度、特异度、AUC。本研究中，两种量表均在PI发生前24h/住院中期评分的诊断价值最高，NSRAS评分为10.5时，灵敏度、特异度及AUC分别为39.8%、7.7%和0.737；N/I Braden Q量表评分为20.5时，灵敏度、特异度及AUC分别为81.7%、23.1%和0.875。AUC是用来反映量表预测的整体准确性，由研究结果可知，两种量表的AUC分别为0.737和0.875，介于0.7～0.9，表示量表的整体诊断价值为中等水平。而N/I Braden Q量表的AUC较NSRAS高，提示N/I Braden Q量表的预测效度更好。可能原因为：①NSRAS中“在辐射台上是否使用透明塑料薄膜”条目明显不适用于国内医疗设备环境，难以进行评估。②相比NSRAS，N/I Braden Q量表的评估内容更强调了胎龄适应性，如对“生理性惊跳”“袋鼠式护理”进行评估；同时N/I Braden Q量表增加了客观生化指标，如以“血色素＜10 mg/dL” “毛细血管充盈时间＞2 s”等来评估患儿组织灌注氧合状况，可能更科学有效。

目前，国内对于新生儿皮肤风险评估量表的应用研究尚未形成统一共识。本研究比较NSRAS与 N/I Braden Q量表三种时机对应评分对NICU新生儿PI发生的预测能力，结果显示PI发生前24 h/住院中期量表评分的诊断价值最高，而两种量表的内在信度均一般，N/I Braden Q量表的预测能力稍高于NSRAS。N/I Braden Q量表更适用于新生儿群体，对患儿PI发生有一定预警作用，能为临床新生儿PI评估预防提供一定借鉴参考。