妊娠合并宫颈癌的临床分析

杨思蒙，周凯

温州医科大学附属第一医院 妇科，浙江 温州 325015

宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，但妊娠合并宫颈癌发病率较低，为0.01%～0.05%[1-2]。然而在最近的数十年，妊娠合并恶性肿瘤的发病率由于女性生育年龄的延迟而持续上升[3]。尤其是宫颈癌筛查的普遍开展，妊娠期宫颈癌前病变和浸润癌的病例也逐渐增多。但由于妊娠合并宫颈癌的低发病率，迄今尚无充分的循证医学来指导临床决 策[4]，一些共识及指南在诊治上也存在差异。因此，本研究对温州医科大学附属第一医院收治的5例妊娠合并宫颈癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，对妊娠结局及治疗方案进行总结，为妊娠合并宫颈癌的临床诊疗工作提供借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2018年4月至2020年6月妊娠期或产后6个月内于温州医科大学附属第一医院就诊并经病理检查确诊的宫颈癌患者。入选标准：①妊娠期、产褥期或产后6个月内病理确诊宫颈癌患者[5]。②患者临床病理资料齐全，并于我院行手术治疗。排除标准：①无法手术患者。②合并其他类型恶性肿瘤。本研究已通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集并分析宫颈癌患者的临床资料，包括：年龄、孕产次、主要症状、诊断妊娠孕周、终止妊娠孕周、FIGO分期、病理特征（包括病理类型、肿瘤大小、分化程度、淋巴结情况）、主要诊疗计划[是否行新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy,NACT）、终止妊娠方式、术后辅助治疗等]、新生儿情况（出生时体质量、Apgar评分、存活状态等）。

1.3 预后随访 随访最终截止日期为2021年2月10日，所有患者均结束治疗。

2 结果

2.1 一般资料 患者年龄30～35岁，中位年龄31岁。其中产后诊断1例，孕早期及孕晚期各1例，孕中期2例，诊断时间自孕80余天至31+周。中位孕次4次，中位产次1次。入院前宫颈细胞学及阴道HPV分泌物检测资料不全，4例患者HPV检测结果阳性，3例宫颈细胞学筛查未见上皮内病变细胞和恶性细胞，1例提示低级别鳞状上皮内病变。

2.2 临床病理特征 本组患者主要表现为阴道不规则流血，阴道流血时间最短1周，最长3个月余。2例患者行阴道镜下宫颈活检术，其余3例直接行宫颈活检术。病理类型：鳞癌4例，腺癌1例。产后患者肿块浸润深度0.3 cm，宽度1.2 cm，其余患者肿瘤中位最长径约4 cm。根据FIGO 2018分期，IA2期1例，IB2期1例，IB3期3例，淋巴结均阴性。

2.3 治疗经过及预后 本研究5 例患者均进行了多学科讨论，包括放化疗科、医学影像科、麻醉科、产科及新生儿科等相关科室。4例患者行宫颈癌根治术（广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术），其中1例孕早期患者直接行宫颈癌根治术，其余3例剖宫产同时行宫颈癌根治术。其中2例妊娠期间行NACT延长孕周，1例孕21周IB3期患者顺铂单药化疗I程延长至孕31+6周剖宫产；另外1例孕23周+IB3期患者行紫杉醇+顺铂联合化疗II程延长孕周到35周。1例产后3个月患者已生育2孩，但保留子宫意愿非常强烈，遂充分沟通后行根治性宫颈切除术（子宫颈广泛性切除术+盆腔淋巴结切除术）。术后补充放化疗3例，补充化疗2例（紫杉醇+铂类）。3例晚期妊娠患儿及1例顺产患儿至今仍健康存活，出生时平均体质量为（2 285.0±545.4）g。检索患者于本院的门诊复查记录并进行电话随访，5例患者均无肿瘤复发或转移迹象，并无失访及死亡。随访时间为8～34个月，中位随访时间为13个月。

3 讨论

妊娠合并宫颈癌目前尚无统一的定义，但多数研究将妊娠期、产褥期或产后6个月内发现的宫颈癌定义为妊娠合并宫颈癌[5]。研究证明，随着年龄的增长，妊娠相关癌症的风险显著增加[6]。孕期最常见的浸润性癌症是乳腺癌，其次为宫颈癌[7]。妇女怀孕时间延后，增加了妊娠合并宫颈癌的发病 率[8]。

3.1 妊娠合并宫颈癌的临床表现 妊娠合并宫颈癌患者的中位发病年龄为32.4（26～39）岁[9]。本研究中位发病年龄为31岁，与文献报道相近。其临床表现与肿瘤大小及临床分期有关。妊娠合并早期宫颈癌常无明显临床症状。少数有症状的患者多表现为接触性出血、阴道不规则出血等，常被误诊为先兆流产、前置胎盘等产科疾病而未及时行妇科检查及宫颈筛查。有研究指出，在孕早期进行常规巴氏检查和盆腔检查有助于检测无症状宫颈癌[10]。本研究中产后患者孕前即提示筛查异常需进一步行阴道镜检查，但患者延迟至产后才处理，其余4例均未常规行筛查。因此，孕前或首次产检时应常规行宫颈癌筛查，对既往从未接受或近3～5年内未行妇科检查的孕龄期妇女更应强调宫颈癌筛查的重要性及必要性。

3.2 妊娠合并宫颈癌的诊断 病理诊断为金标准。MRI是宫颈肿瘤初始分期和随访的首选影像学检查方法[11]，尤其在妊娠期间为宫颈癌患者制定治疗决策起重要作用[12]。一项长达4年纳入1 720名儿童评估未含钆MRI检查对胎儿暴露风险的研究，指出妊娠期暴露于未含钆的MRI中与未暴露者相比，胎儿风险无增加[13]。本研究中3例孕妇均行未含钆的平扫MRI检查，产后患者及1例孕早期患者行含钆的增强MRI检查。因此，妊娠合并宫颈癌的诊断依靠病理，分期主要参考MRI检查。

3.3 妊娠合并宫颈癌的治疗 目前针对妊娠合并宫颈癌的相关指南提出[4，14]，妊娠合并宫颈癌的治疗与FIGO分期、肿瘤直径、病理类型、淋巴结状态、妊娠情况及其生育意愿的程度有关。2014年国际妇科肿瘤研究所（International Institute of Gynecological Oncology,IGCS）和欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynecological Oncology,ESGO）提出了一个保留胎儿的治疗方 案[4]。妊娠22～25周IA1期宫颈癌的治疗：宫颈锥切是一种充分且相对比较安全的诊疗方案；妊娠22～25周前IA2-IB1期宫颈癌的治疗：①当淋巴结未累及且肿瘤直径小于2 cm时，宫旁组织浸润的概率约1%，因此行宫颈锥切术或单纯宫颈切除术是安全的[4，15]；或继续妊娠至胎儿成熟。②当淋巴结受累且肿瘤直径小于2 cm时，不建议继续妊娠。但欧洲临床肿瘤学学会提出，对于淋巴结受累的IB1期患者妊娠期可行NACT延长孕周和产后行放化疗。③当肿瘤直径大于2 cm时，直接行盆腹腔淋巴结切除或NACT。如果淋巴结受累，不建议继续妊娠。如果淋巴结阴性且患者继续妊娠意愿强，可行NACT直到胎儿成熟。妊娠22～25周IB2期宫颈癌的治疗：需根据实际及各案例情况，目前国际上认为NACT是可以控制肿瘤，防止肿瘤进展的首选。对于妊娠34周后的患者，由于自发性早产的高风险，妊娠33周后不推荐使用NACT[14]。妊娠22～25周后宫颈癌的治疗：对于IA2期和肿瘤直径小于2 cm IB1期患者，可期待胎儿成熟后再行治疗。如果疾病出现进展，建议尽早终止妊娠或者行NACT。对于IB2期及以上的宫颈癌患者，行NACT是目前能够维持妊娠并保留胎儿的唯一方法。

因此，妊娠期间局部浸润性宫颈癌使用NACT可使胎儿获得生存能力后，延迟行宫颈癌规范治 疗[16]。但孕期化疗安全与否、化疗时机的确定以及化疗方案的选择都将成为讨论的重点。一项为期20年的1 170例患者的国际队列研究表明接受产前化疗的婴儿可能比未接受的婴儿更容易出现并发症，特别是低于胎龄儿和新生儿重症监护住院[7]。但妊娠合并宫颈癌化疗似乎不会影响胎儿的健康和发育，即使需要更长的随访时间[16]。IGCS和ESGO认为妊娠期的NACT一般情况下每3周进行1次，以铂类为基础，单用或联合其他化疗药物。顺铂联合其他药物治疗的妇女和顺铂作为单药治疗的妇女的总体生存率或无进展生存率方面无显著差异，顺铂单药用于妊娠合并宫颈癌的化疗是可行的[17]。本研究中1例患者为孕31+周确认宫颈癌IB3期，可予NACT I程后终止妊娠，患者及家属不愿承担相关风险遂终止妊娠。

综上所述，妊娠合并宫颈癌患者应根据病理类型、临床分期、孕周、胎儿发育情况、患者及家属对胎儿的需求程度制定治疗方案，注重多学科讨论与个体化的治疗方案。对育龄期及初次产检妇女加强宣教，提高宫颈癌筛查比例，降低疾病的漏诊率。对孕期阴道流血患者常规行妇科检查警惕宫颈癌。对于妊娠合并宫颈癌患者的治疗应在不影响患者预后与胎儿生存之间选择平衡点，尽可能维持妊娠，可行NACT控制肿瘤进展，延长妊娠时间。顺铂单药或顺铂联合紫杉醇在中晚期孕期化疗是相对安全的。希望今后通过接种HPV疫苗和孕前筛查降低妊娠合并宫颈癌的发病率。