骨密度与慢性心力衰竭的相关性研究

朱志玲 林岫芳

（中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000）

在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心力衰竭症状和体征的称为慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）[1]。目前我国HF患病率为0.9%-1.3%，在老年人中患病率更高，死亡率仍居高不下[1-3]。骨密度（bonemineral density，BMD）是指骨骼的矿物质含量，根据BMD水平的高低可分为骨量正常、骨量减少及骨质疏松。近年来，多项研究提出BMD与心血管疾病之间存在密切的联系。Marcovita等[4-5]发现，BMD降低是冠心病独立危险因素，而且低BMD还可增加心绞痛发作、卒中及死亡等心血管事件的发生风险。Ye[6]等最近的一项有关BMD与动脉粥样硬化症关系的Meta分析显示，与正常BMD患者相比，低BMD患者的动脉粥样硬化发生率明显升高。有学者注意到，低BMD的高血压患者更容易出现左室舒张功能不全，骨质疏松可能与左心室重塑相关，由此推测低BMD可能是高血压患者发生CHF的高危因素[7，8]。上述研究提示了防治骨质疏松症可能对预防、延缓心血管疾病的发生或发展具有重要作用。然而，有关BMD下降是否促进CHF的发生发展，目前国内外的相关研究仍然较少，两者之间的关系仍未完全明确。所以我们开展以下研究来探讨BMD与CHF的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性病例对照研究，纳入2014年1月至2015年1月我院CHF患者101例，对照组为我院体检者43例。BMD根据T值水平，可分为骨量正常（T值≥-1.0）、骨量减少（T值介乎于-2.5至-1.0之间）及骨质疏松（T值≤-2.5）[4]。BMI（kg/m2）=体重（kg）/[身长（m）]2。

纳入标准：符合内科学第8版[9]CHF诊断临床资料完整的患者。

排除标准：排除心瓣膜病、急性心力衰竭、肺动脉高压、严重感染、严重肝肾功能损害、严重营养不良、甲状旁腺疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素、长期酗酒及胰腺炎的患者。

1.2 方 法

收集研究对象的性别、年龄、身高、体重、吸烟史、合并疾病情况等一般临床资料，行NT-proBNP、心脏彩超及骨密度检查。将43例体检者作为对照组，以LVEF 50%为界，将CHF者分为LVEF降低组（HF-REF组）和LVEF保留组（HF-PEF组）。根据BMD值分为骨量正常组、骨量减少组、骨质疏松组。CHF者按NYHA心功能分级分NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级组，分析CHF组和对照组BMD关系，及骨密度与心功能关系。

1.3 评价指标及判断标准

1.3.1 常规指标的测定 受试者入院时立即用EDTA抗凝管收集其肘静脉血2-3mL，采用干式快速免疫萤光定量分析法检测血浆N端脑钠肽前体（N terminal pro-brain natriuretic，NT-proBNP）的水平。入院第2d早晨空腹抽取其静脉血约5mL以测定血红蛋白（Hb）、空腹血糖、肌酐（Crea）、尿素氮（Bun）、钙（Ca）、磷（P）、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指标。

1.3.2 BMD的测定 本研究采用美国Hologic公司生产的Sahara临床超声骨密度仪行BMD测定，由同一名高年资技师严格按照说明书进行操作，测量部位选择受试者的左侧跟骨，以g/cm2为单位。

1.3.3 心脏彩超检查 采用美国GE-V2VI7型彩色多普勒超声仪行心脏彩超检查。所有入选对象均由同一名高年资的超声科医生进行检查操作，选取左心室长轴切面测定左室舒张末内径（left ventricular diastolic diameter，LVDD），左 房 内 径（left atrial diameter，LAD）及左室射血分数（LVEF）等指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件包行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，不符合正态分布的计量资料用中位数、四分位间距表示，计数资料用率或比表示。多组计量资料比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），组间两两比较采用SNK法。对于符合正态分布且满足方差齐性条件的计量资料，两组比较用t检验，若不符合t检验条件则用Wilcoxon秩和检验；多组比较用方差分析，若不满足方差分析应用条件则改用Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验。两个变量间的相关性探讨中，若两变量同为连续型随机变量，采用Pearson相关分析；若有任一变量为等级资料，采用Spearman秩相关分析。采用Logistic回归分析行CHF的危险因素筛选。本研究以P＜0.05为差异有统计学意义，所有检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 两组入选对象的基线资料对比

CHF组年龄≥50岁者84例（83.2%），男性60例占（59.4%），除冠心病外，两组其他基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 入选对象的临床特征[n(%)/±s]

表1 入选对象的临床特征[n(%)/±s]

组别平均年龄（岁）男性BMI（kg/m2）吸烟史高血压冠心病糖尿病HF-REF HF-PEF LDL-C（mmol/L）Hb（g/L）Crea（μmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）CHF组（n=101）62.1±14.0 60（59.4）21.0±1.6 29（28.7）48（47.5）60（59.4）17（16.8）38（37.6）63（62.3）2.6±1.0 127.5±14.8 74.5±21.1 2.3±0.2 1.1±0.2对照组（n=43）60.6±11.3 22（51.2）21.3±1.8 14（32.6）7（16.3）0（0.0）8（18.6）P值0.78 0.76 0.92 0.62 0.06 0.01 0.43 3.0±0.7 127.5±16.1 71.9±15.5 2.3±0.2 1.1±0.2 0.43 0.88 0.30 0.93 0.94

2.2 CHF组与对照组BMD的比较

CHF组的BMD低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CHF组与对照组BMD的比较（±s）

表2 CHF组与对照组BMD的比较（±s）

组别CHF组对照组例数（n）101 43 BMD（g/m2）-1.9±1.2-0.2±1.1 t值 P值8.4 ＜0.05

2.3 各BMD组LVDD、LVEF、BNP参数比较

骨质疏松组、骨量减少组的LVDD水平均高于正常组（P＜0.05），且骨质疏松组的LVDD水平高于骨量减少组（P＜0.05）。骨质疏松组、骨量减少组的LVEF水平均低于正常组（P＜0.05），且骨质疏松组的LVEF水平低于骨量减少组，各组差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 各BMD组的LVDD、LVEF、BNP比较分析结果（±s）

表3 各BMD组的LVDD、LVEF、BNP比较分析结果（±s）

注：*表示该组与正常组比较，P＜0.05，#表示该组与骨量减少组比较，P＜0.05。

组别正常组骨量减少组骨质疏松组F值P值例数（n）56 60 30 LVDD（mm）44.09±4.26 49.10±8.60*57.50±11.64*#26.431 0.001 LVEF（%）64.31±9.31 57.98±13.97*45.70±14.58*#21.164 0.001 BNP 845.78±362.74 1994.20±521.37*6649.00±1332.83*#16.606 0.001

骨质疏松组、骨量减少组的BNP水平均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），且骨质疏松组的BNP水平高于骨量减少组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 NYHA分级各组的BMD比较

II级、III级、IV级心功能组的BMD值均小于I级心功能组，差异有统计学意义（P＜0.05），但II级、III级、Ⅳ级心功能组之间的BMD值，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 NYHA不同分级的BMD值比较分析结果（±s）

表4 NYHA不同分级的BMD值比较分析结果（±s）

注：*表示该级与Ⅰ级比较，P＜0.05。

NYHA分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级例数（n）41 20 32 8 BMD（g/m2）-1.17±1.09-2.31±0.75*-2.33±1.06*-2.61±0.93*F值 P值11.595 0.001

2.5 CHF的影响因素探讨

以是否患CHF作因变量，年龄、性别、是否吸烟、BMI、是否患高血压、是否患糖尿病、是否患冠心病、血LDL-C、Crea、Hb、尿酸及BMD水平作为自变量，采用Logistic回归分析筛选CHF的影响因素，结果见表5，提示年龄增加、患高血压、患冠心病及尿酸升高是发生CHF的危险因素，BMD升高是发生CHF的保护因素，对发生CHF有保护作用（OR=0.75，P=0.01），见表5。

表5 CHF影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

骨质疏松症和慢性心力衰竭在中老年患者中的发病率均处于高位，既往我们认为二者是两种相互独立的疾病，但新近有大量研究调查证明，除了两者具有共同的危险因素外（如年龄、性别、血脂、吸烟、酒精、糖尿病），两者之间仍有独立的相互联系。骨代谢障碍中的一些细胞因子或激素水平的改变可干扰CHF的病理生理过程。维生素D及甲状旁腺激素均是骨代谢过程中的重要调节因子，而该两个激素在心室的重构中可能有发挥作用[10-11]。已有体外实验证实，敲除维生素D受体的基因可导致心肌肥厚，维生素D受体在非肾素依赖的心肌肥厚模型中发挥着有力的抗心肌肥厚作用，而心肌肥厚正是CHF发生的病理机制之一[12-13]。此外，维生素D还可以下调肾素-血管紧张素系统的活性，从而影响CHF的发生及进展。还可能与心力衰竭患者交感神经-儿茶酚胺系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活有关，且有些心力衰竭治疗药物能够直接对骨代谢产生影响，同时户外活动量明显减少等因素也会加重心力衰竭患者的骨质流失。临床上可见大多数心衰患者合并有骨质疏松或者骨量减低，CHF可致胃肠道淤血影响钙和维生素D的吸收以及心肾综合征等因素均可引起BMD的下降[14]。两者是仅仅的共存关系，还是存在相关性值得深一步的研究。国外有关研究发现，心力衰竭与骨质疏松发生风险及由骨质疏松所引起的骨折发生率有明显相关性；心衰的预后随着骨密度的减低而呈下降趋势：骨密度每增加一个标准差，心血管事件发生的风险下降23%。可能的原因是异常的骨质代谢与慢性心力衰竭的进展有着相似的病理生理机制。

本研究结果显示，CHF患者中BMD降低多见，BMD与CHF的严重程度相关，BMD越低，心功能越差，这与前言所提及的研究的结果基本一致。本研究在此基础上进行了进一步的多因素分析，探讨了CHF发生的影响因素，提示低BMD，即骨量减少或骨质疏松症，是CHF发生的危险因素。这是既往研究较少涉及到的。然而，根据现有资料，目前尚不能明确BMD下降对不同类型CHF的作用是否存在差异，但是本研究样本量相对偏小对此结果有一定影响的情况不容忽视。

本研究对BMD与CHF的关系进行了初步探索，所得结果可能有以下临床意义：BMD下降是增加CHF发生的新危险因素，可反映CHF的严重程度，而骨质疏松症或骨量减少在临床上非常常见，尤其是在老年患者中。对低BMD的患者及早干预可能对CHF的防治具有重要作用。