室性早搏的中医证候研究述评

李洪峥，高嘉良，董艳，赵鑫，王阶

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100129

室性早搏（以下简称室早），是临床上最常见的心律失常［1-2］。当12导联心电图中至少出现1个室早或在24 h心电图中每小时室早数目超过30个则可诊断为频发室早，常与心血管风险及心源性猝死率增加直接相关［3］。虽然现代医学通过抗心律失常药物、导管消融术等手段已取得不错的治疗效果，但对于无结构性心脏病伴室早症状持续、结构性心脏病伴室早次数少于1万次/24 h及室早次数超过1万次/24 h但药物或导管消融治疗无效的患者，仍存在治疗空窗［4］。根据室早患者临床症状，中医常予“心悸”“怔忡”等疾病诊断，辨证施治，在减少患者24 h室早次数、降低危险分级、改善临床症状、降低猝死的危险因素方面有明显疗效。开展室早的中医证候研究对填补现代医学治疗空白及提高室早病证结合疗效有重大意义。

1 室性早搏证候诊断标准有待进一步规范

室早的证候诊断标准可分为基础证候诊断、证型诊断、证候诊断量表3大类。目前，室早的基础证候诊断研究较少，尚无定论，而对于室早的证型诊断标准，自1995年起即有多个技术文件出台。国家中医药管理局胸痹急症协作组编订的《胸痹心悸（冠心病心律失常）中医急症诊疗规范》［5］是心律失常最早的中医证候诊断标准，具体包括心阳不振、气阴两虚、痰火扰心及心血瘀阻4个证候。2001年发布的《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［6］则首次明确指出，包括室早在内的心律失常可分为气血亏虚、心阴不足、心阳不振、痰火扰心、心血瘀阻与水气凌心6种证型。以上两个标准均指出了各证候相关的主症与兼症所属。

此后，周仲瑛先生主编的《中医内科学》［7］在2001年标准的基础上将心阴不足证调整为阴虚火旺证，气血亏虚证具体到心血不足证，并增设心虚胆怯证。2008年，中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》［8］结合中医古籍治疗心悸病的方证经验，增加阴阳两虚、心脾两虚与气滞血瘀证候，将室早对应的中医心悸病分为6个证候。2011年，中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）室性早搏》［9］则秉承1995年的诊疗规范，在其基础上改痰火扰心证为痰湿阻滞证，并增加肝气郁结证。

截至2020年6月，有不少研究针对室早或室性心律失常中医证候诊断量表的制定进行了尝试。高雅［21］对于北京地区中国中医科学院广安门医院和望京医院两个中心517例室早病例的症状及证候分布进行研究，通过多元统计分析的方法，基于《中医内科常见病诊疗指南》初步制定了阴阳两虚、气滞血瘀、气阴两虚、心脾两虚、痰火扰心、阴虚火旺6个证候的诊断标准，但尚未形成证候诊断量表。杜雪翠［10］在回顾性研究的基础上，基于专家咨询等方式建立室早阴虚火旺证的量化诊断模型及标准，并进行信度、效度分析。然而，至今尚未见到以行业标准形式发布的定量化证候诊断标准。

2 影响室早证候规范化研究的因素

囿于相关研究不足，既往行业标准或学术文件中仅描述了各证候常见症状、对应治法、方药，未表明每种证候的诊断标准。现基于近10年室早证候分布研究，对各证候的地域、性别、年龄、危险度分级、合并病相关的证候分布情况进行梳理。

2.1 室早中医证候分布受地域因素影响我国室早患者的证候分布随纬度高低存在差异性。北方地区以阴阳两虚、气阴两虚等虚性证候为主，中部地区以痰火扰心、心血瘀阻、气虚血瘀等虚实夹杂证为主，南方地区以心血瘀阻、痰火扰心证等实性证候为主。室早的证候及证候要素分布研究大多以单中心进行，我国地域辽阔，不同地区的气候环境、工作节奏、饮食风俗均有一定差异，室早患者的证候分布情况也不尽相同。通过对既往证候分布研究的检索及整理发现，以广东省为代表的华南地区，室早证候以心血瘀阻证、阴虚火旺证、痰火扰心证为主［11-14］；以湖北省为代表的华中地区［15-16］和以山东省、安徽省为代表的华东地区［17-18］，室早证候以痰火扰心证、心血瘀阻证、气血亏虚证为主；以北京为代表的华北地区，室早证候以气阴两虚证、气滞血瘀证、心脾两虚证为主［20-21］。一项针对180例患者的证候要素分布研究提示，北京地区室早患者多表现为气虚证（75.6%）、血瘀证（66.7%）、痰浊证（53.9%）、阴虚证（37.8%）及阳虚证（16.7%）［19］，具体情况详见表1。

表1 近15年室早临床证候分布的研究情况

2.2 室早中医证候分布受患者年龄、性别影响室早的检出率可随患者年龄增大而增多，其证候分布也存在年龄相关性。通过10秒心电图检测，20岁以下的青年人发病率小于1%［22］，45岁至64岁人群发病率为1.8%，65岁以上人群发病率可升高至5.6%［23］。而通过24 h或48 h动态心电图对25岁至41岁人群中进行检测，检出率高达69%［24］。研究提示，20～35岁人群以痰火扰心证、心脾两虚证为主；35～50岁人群以阴虚火旺证、心血瘀阻证为主；50～65岁人群以阴虚火旺、心脾两虚证为主；65～80岁人群以水气凌心证、心血瘀阻证为主［13］。也有学者以60岁年龄为界进行证候分布研究［16］，发现60岁以下人群多表现为痰火扰心证和气血亏虚证，60岁及以上的人群多表现为心阴不足证和心阳不振证。此外，室早也呈现出一定的性别分布规律，女性患者多见气血亏虚证、心阴不足证和气阴两虚证，男性患者则多见痰火扰心证、心血瘀阻证和阴虚火旺证［11-12，15-16］。

2.3 室早中医证候分布受Myerburg危险度分级影响 室早的严重程度评估通常采用Lown′s分级法、Schamaroth′s室早分类法及Myerburg分级法进行危险度分级判断。目前，尚无依据Schamaroth′s室早分类法对功能性室早和病理性室早的证候分布研究。研究提示，依据室早Lown′s分级未见不同等级间明显的证候分布差异［18］，而室早的Myerburg分级则呈现出明显的证候相关性［11，14］。从频率分级的角度提示，Myerburg分级中Ⅰ到Ⅱ级患者多以心血瘀阻证、痰火扰心证等实性证候为主，Ⅲ到Ⅳ级患者多见心血瘀阻证和水气凌心证等实性或虚实夹杂证候。而从频发室早的形态分级角度，Myerburg分级中ⅣA级的单源性室早患者多表现出心血不足证，ⅣC级的连发或成对室早患者多见心血瘀阻证，伴非持续性室速的ⅣD级室早患者多见心阳不振证和水饮凌心证。

2.4 室早中医证候分布受患者合并病影响室早合并高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠心病及心力衰竭等疾病时，均存在一定证候分布规律。室早合并高血压病的患者，多以痰火扰心、心血瘀阻和气血亏虚为主［15-16，20］；合并血脂异常的患者，多为心血瘀阻、痰火扰心的实性证候，也可表现为气阴两虚的虚性证候［16，18，20］；合并2型糖尿病的患者，表现为气阴两虚、痰瘀互结或痰火扰心证候［15，20］；合并冠心病的患者，多表现为心血瘀阻证、痰瘀互结证等实性证候［15-16，20］，且与冠脉病变支数、钙化积分情况有一定相关性。室早合并冠脉单支病变患者多表现为心阳不振证，合并冠脉双支病变患者多表现为心血不足、水饮凌心，合并冠脉三支病变患者则表现为心血瘀阻、痰火扰心。另外，室早合并冠心病冠脉病变的患者，随钙化积分提高，证候由心血不足等虚性证候向心血瘀阻等实性证候转变［18］。最后，心力衰竭的严重程度及心源性猝死风险与室性心律失常的发生直接相关，且与室早的Lown′s分级呈正相关［25］，心力衰竭合并室早患者证候分布与心功能水平相关。室早合并心功能不全的患者，多表现为气阴两虚或痰瘀互结［20］；合并慢性心力衰竭的患者，则多以阳虚或痰浊类的证候要素为主要表现［23，26］。

3 室早中医证候与生物学基础的相关性研究

3.1 自主神经功能变化与室早证候存在相关性室早患者的症状与迷走神经受损及交感神经活性增加的自主神经变化有关，虚性证候患者较实性证候患者迷走神经受损后张力降低［12］，交感神经张力增高更加明显［27］。一项针对特发性室早气阴两虚证患者的研究提示，气阴两虚证的室早患者R-R间期总体标准差、24 h内每5 min窦性R-R间期平均值的标准差、24 h每5 min窦性R-R间期标准差的平均值明显下降，提示副交感神经的兴奋性降低［28］。另外，相邻R-R间期差值的均方根显著下降，提示迷走功能低下，交感神经相对活性有所增加。而相邻R-R间期差值＞50 ms的百分比与气阴两虚证的中医证候积分则呈现负相关，室早患者气阴两虚证越明显，自主神经紊乱程度越重。另一项针对室早阴虚风动证患者的研究同样表明，室早患者全部窦性心博R-R间期的总体标准差、每5 min节段的正常R-R间期平均值标准差、每5 min节段的正常R-R间期标准差的平均值明显下降，相邻R-R间期差值均方的平方根也明显降低，且证候严重程度的增加与患者年龄增长呈正相关，推测阴虚风动证室早症状与自主神经功能紊乱相关，且以迷走神经功能受损为主［29］。此外，心血瘀阻证对降低R-R间期总体标准差、R-R间期平均值的标准差更明显，水气凌心对降低R-R间期平均值的标准差更明显，恶性心律失常与心源性猝死风险也会随自主神经紊乱程度的提高而升高。

3.2 血流、窦率震荡改变与室早虚证存在相关性室早不同证候的窦率震荡指标间存在一定差异。研究表明，就代表室早后窦性心率加速现象的震荡初始（turbulence onset，TO）而言，心脾两虚证患者TO降低最明显；对于代表定量分析室早后是否存在窦性心率减速现象的震荡斜率（turbulence slope，TS）及代表震荡斜率随心率变化而变化程度的动态心率震荡（turbulence dynamics，TD），实性证候要素患者较虚性证候要素患者的TS与TD更低，其中心血瘀阻证、水气凌心证患者具有更低的TS，而水气凌心证患者具有更低的TD［13］。此外，血液流变学指标的改变与室上性心律失常相关度不大，但与室早存在一定相关性［30］，而这种改变与中医证候存在一定关联，具体表现在气阴两虚证患者一般仅出现全血黏度、血沉和纤维蛋白原升高，气虚证患者则仅出现全血黏度和纤维蛋白原升高，而气虚血瘀证患者多见全血黏度、血浆粘度、血沉和纤维蛋白原均明显升高［17］。

4 结语

室早的中医药治疗已被证实具有明确的临床疗效，对于现代医学治疗的空白窗口具有重要意义。中医药治疗依赖明确的证候判断与对证用药，但是目前室早的中医证候研究还处于起步阶段，可以参考趋于完善的冠心病中医证候研究模式［31］。今后应尽快建立室早证候诊断标准并建立相关的诊断量表，在此基础上，针对不同地区开展大样本、多中心的室早证候分布及相关性研究。此外，可结合血流动力学及自主神经功能变化情况，建立室早证候的生物学基础研究模式，完善各证候的理化指标变化情况。最后，现代医学研究认为，微小RNA的调控机制在室性心律失常的病理生理过程中扮演着重要角色，其中以肌肉特异性的微小RNA-1、微小RNA-133、微小RNA-208的异常表达为主［32］。尤其对于可调控心肌细胞间电偶联的主要结构——缝隙连接蛋白的微小RNA-208、微小RNA-133等，对降低心律失常发生率而言至关重要［33］。而肌细胞内源性微小RNA-181的分泌则与心律失常的发生率及心梗后心功能情况直接相关［34］。然而，目前室早的表观遗传学与证候相关性研究仍旧是空白，需进一步开展室早证候的生物标志物研究，在中医药对室早的证治方面构建从分子生物学到生物学基础、证候诊断与治疗的完整体系。