从经络角度思辨温经汤

程璐，张旭东，侯学思，杜钟名，米淑琦，韩冠雄，杜世豪，赵吉平

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

温经汤作为治疗妇科疾病常用方，首见于《金匮要略》，《方剂学》（新世纪第二版）将此方归于理血剂，功效为温经散寒、养血祛瘀［1］，用以治疗冲任虚寒、瘀血阻滞所致月经失调或不孕症等妇科疾病。回溯本方原文：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰，此病属带下，何以故？曾半产，瘀血在少腹不去，何以知之，其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”原文所及多种症状与“寒”无密切相关性，“温经散寒，养血祛瘀”的功能主治由药物功效反推而得，但每味药物均具有四气五味、多重功效，现代研究者也提出“以方测证”可能并不完全准确［2-4］。故笔者思忖“寒”并非本方主要证治。而通过“唇口”与“少腹”的联系，提示我们可以从经络角度分析温经汤的主证、功效以及所用药物的归经。

1 从条文病候分析得出“寒”并非主要病性

仲景所列诸方，以方证相应为特点，《类证活人书》云：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减”。同时，以方测证是研究仲景学说的重要方法［5］，因此可以先从条文分析温经汤的主证。

1.1 “下利数十日”病因不拘于寒首先，“下利数十日”中的“下利”有“下血”说，诸医家看法不尽相同。“妇人年五十所”，便可知患者已过七七之数而天癸绝，此时肾精及经脉亏虚，不能正常化生经血。若考虑出血为气迫而出，如傅青主所言“肝不藏脾不统……气郁甚而发龙雷之炎”或“气冲血室”，则条文之中又缺少相关依据。此外，方后按语：“兼取崩中去血，或月水来过多”，是又单独对“下血”之证进行阐述，故虽《千金方》等认为此处为“崩中下血，月经来过多”，且方药组成为调经止血，而非治疗下利。故此处应为“下利”。而针对“下利”一证，仲景将其分为虚寒、实热积滞和湿阻气滞。《伤寒六书》对此描述也较为全面：“伤寒下利多属于热，热邪传里，里虚协热，亦为下利。三阳下利身热，太阴下利手足温，少阴厥阴下利身凉无热”，可知六经寒热均可导致下利，并非只可因“寒”而致。多医家在临床应用中也发现温经汤在治疗不同证型的“腹泻”方面具有良好疗效［6-8］。

1.2 “暮即发热”“手掌烦热”多责之阴虚火旺日暮而阳入于阴，阴不足以敛阳则热浮于外，故而发热。有学者［9］认为根据《伤寒论》辨证体系，此处应为阳明之气不降所致，“日晡所发热者，属阳明也”“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”。然而日晡所为午后15-17时，日暮则多已至黄昏，约为现代19-21时，故两者所处时间段阴阳消长情况略有差别，但不论如何，均无从推断寒证征象。“手掌烦热”为五心烦热之一，其病机可为阴虚、血虚、血瘀或火郁，若以冲任虚寒为主证，则阴脉之海与十二经脉之海无法温煦周身经络，畏寒肢冷当为其最明显的症状，而不应出现烦热相关症状。

1.3 “带下”泛指妇科疾病，非狭义寒湿带下“此病属带下”一句，结合本方前文：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝……此皆带下”，应明确此时带下泛指妇科疾病。“扁鹊过邯郸闻贵妇人，即为带下医”（《史记·扁鹊仓公列传》）亦为佐证之一，带下当为妇科疾病总称，而妇科疾病的病因可为寒热虚郁积，不单有寒，故需辨证而论。有医家认为带下与带脉相关，指腰带以下经血诸疾；另有医家认为因本方“带下”专指赤白之带。根据“带下”含义的发展变化，《黄帝内经》中专指带脉以下部位，《神农本草经》中“带下十二疾”泛指妇科病，自《诸病源候论》缩小含义至“血与白沃兼带一下”，至《备急千金要方》才出现“白带”“赤带”的名称［10］。在《金匮要略》时期，带下专指妇科疾病，非狭义寒湿带下，则亦无固定病性。

2 “唇口干燥”因“瘀血在少腹不去”应结合经络理论辨析

瘀血阻滞为本病另一主证，条文“瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之”一句，提示了唇口干燥之证是辨别瘀血的重要指征，但仅考虑瘀血在“少腹”，则缺乏联系性。“脾者仓廪之本，营之居也，其华在唇。”（《素问·六节脏象论》），唇口与脾胃关系密切，参考《伤寒论》，未提及少阴经瘀血的症状表现，但当瘀血病位在阳明经时，症状表现为“但欲漱水不欲咽”，可由《伤寒论·辨阳明病脉证并治》的“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”，以及《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》的“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”体现。这与本方条文所述略有出入，不能很好阐释。

脏腑经络具有密切相关性，十二经脉“内属于脏腑，外络于肢节”。而《灵枢·经脉》通过“是动病”“所生病”详细描述了十二经脉病候，《素问·调经论》指出：“经络支节，各生虚实”。因此，通过分析临床表现辨别病候及病位是经络辨证的方法之一，而经络证候的辨识，是以经络循行及病候为主要依据的［11］。

2.1 唇口与冲任脉在经脉循行上密切相关原文在病证描述中，通过“唇口干燥”一证推及“瘀血在少腹不去”，却未明确此二者之间如何关联。根据《灵枢·经脉》经络循行，足厥阴肝经：“从目系下颊里，环唇内。”手阳明大肠：“还出挟口，交人中—左之右，右之左，上挟鼻孔。”足阳明胃：“还出挟口，环唇，下交承浆。”以及《灵枢·经别》“足阳明之正……上循咽出于口”或《灵枢·经筋》“足阳明之筋……上颈，上挟口”，提示以上经脉与口唇具有经络相关性。

冲任脉的循行则可直接将二者相连。任脉起于胞宫，而冲脉虽然在《黄帝内经》中有多种描述，但是不论是“肾下”“气街”“关元”或是“胞中”，均位于少腹部。《灵枢·五音五味》描述：“冲脉、任脉者，皆起于胞中……其浮而外者，循腹上行，会于咽喉，别而络唇口”直接把“少腹”和“唇口”联系起来，又有“侠口，统属冲任二脉”（《经络考》），故唇口与冲任脉在循行上密切相关。

2.2 唇口与冲任脉在生理病理上存在关联唇口与脾胃具有生理病理的对应关系，《黄帝内经》曰：“脾者主为胃，使之迎粮，视唇舌奸恶以知吉凶。故唇上下好者神端正，唇偏举者脾偏倾。揭唇者脾高，唇下纵者脾下。唇坚者脾坚，唇大而不坚者脾脆。脾病者唇黄，脾绝者四面肿”。又曰“唇者，肌肉之本也，脉不营则肌肉不滑泽，不滑泽则肉满，肉满则唇反，唇反者肉先死，甲曰笃，乙曰死”。其生理特点多气多血，经气旺盛则可蓄灌冲脉气血，进而濡养肌肤。

而冲脉隶属于阳明，其与阳明经在功能和循行上相互关联，不论从《素问·骨空论》的“谷气由阳明胃出，而会于气街也”，《素问·痿论》中“冲脉者，经脉之海……与阳明合于宗筋，会于气街”，或《太平圣惠方》中“冲脉者，起于气冲，并阳明之经，夹脐上行……”皆有说明。且冲脉“血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛”（《灵枢·五音五味》），又从冲脉功能出发，说明血气充盛，冲脉所过之处，肌肤可得到濡养；反之，则可能出现干燥等表现。同时，任脉作为阴脉之海，汇集足三阴经及冲脉，可调节全身阴气，任脉充则冲脉旺。若有余于气，不足于血，则“任冲并伤……不营其口唇，故髭须不生”（《圣济总录》）。

由此可知，唇口的症状可由冲任脉循行及其与阳明经隶属关系解释，进而推断，唇口干燥是因冲任脉的“瘀”甚至“虚”引起。临床亦有通过温经汤治疗剥脱性唇炎者，收效良好［12］。

3 温经汤证与冲任脉瘀虚关系密切

冲脉与任、督同源，上可达头，下能至足，向上者“出于颃颡，渗诸阳，灌诸精”，向下者“注少阴之大络，出于气街……并少阴之经，渗三阴”。冲脉能储存并灌溉全身气血，具有调节十二经气血、调节气机升降、主生殖的功能；任脉主生殖，为阴脉之海，具有调节阴经气血之功。唇口干燥可因冲任脉瘀虚而成，温经汤证也可用冲脉的虚、瘀进行解释。

3.1 冲任脉虚导致气机逆上，可引起呕逆、腹满、下利妇人常有余于气而不足于血，不足于血则冲任易虚。其中冲脉虚更易造成气机失调，继而引发相关症状。冲脉与足少阴经相并，又隶属阳明，通于足厥阴及足太阳经，其经气与多条经脉相通，具有调节气机的生理功能。张锡纯根据冲脉与肾、肝、胃之间的化生关系，提出了肾虚、肝郁可造成冲脉之气失调的观点。其在书中写到：“冲脉与任脉相连，与肾脏气化相通”“盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横……更助冲胃之气上逆”。冲脉易于上逆，“稍有不调，必逆而上僭”（《杂病源流犀烛·冲脉病源流》）、“冲气上冲之病甚多”（《医学衷中参西录》），《素问·骨空论》中有“冲脉为病，逆气里急”“此生病，从少腹上冲心而痛”。因此，冲脉虚易引起逆气里急等相关病理表现。

胃以通降为顺，结合冲脉病证特点，冲气上冲则胃气可因之上逆，从而引起“腹满”之证。《脉经》曰：“脉来中央坚实径至关者，冲脉也。动苦少腹痛，上抢心，有瘕疝，绝孕，遗矢、溺，胁支满烦也”。提示了冲脉上冲可以导致“下利”之证。因此，呕逆、腹满、下利等均可由冲脉虚，经气上逆而成。

3.2 冲任脉瘀可造成少腹里急、手掌烦热、口唇干燥冲脉是“十二经脉之海”“五脏六腑之海”“血海”；任脉是“阴脉之海”。气血的虚实变化会对冲任二脉产生影响。

原文中“少腹里急”之证，即由气血虚瘀导致。在《伤寒论》及《金匮要略》中曾分别记载：由瘀导致者，则“少腹急结者……宜桃核承气汤”“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满……瘀热在里故也”（《伤寒论》）；由虚导致者，则“无寒热，短气里急……少腹满，此为劳使之然”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”（《金匮要略》）。因此，气血的或“虚”或“瘀”均可导致少腹里急。至于“手掌烦热”之证，妇人年五十余，先天之精渐尽，且后天之气不足，此时太冲脉衰少，气血渐虚。女子以血为本，精枯血少无以制阳，故自觉“热”“燥”，与“寒”无较大关系。

虚、积、冷、结气、半产等均可导致少腹瘀血。瘀血既成，冲脉气血因而运行不畅，“气为血之帅，血随之而运行”（《血证论》）。气少则推动瘀血无力，瘀血无所去，新血不得生，故冲脉、任脉循行所过，濡养作用无法正常发挥。陈修园在《金匮要略浅注》中提到“冲任脉虚，则少腹里急，有干血亦令腹满”“盖瘀久者荣必衰”。尤在泾言：“血结在阴，少腹里急腹满者，血积不行，但去其瘀，而利自止”。提示我们，“少腹里急”“手掌烦热”“口唇干燥”等症状可因冲脉虚瘀而生，与“寒”关系不显。《素问·举痛论》明确提出冲脉有寒时以喘为主：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之故喘动应手”，这些症状表现与本条所指有所不同。

4 温经汤所用药物具有调节冲任的作用

《金匮要略》中温经汤组成为：吴茱萸三两，川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬（去心）一升。这些药物在《神农本草经》中的作用以及在《中药学》［13］中的药性归经如表1所示：温经汤所治妇科疾病涉及脏腑为肝、脾、肾、心。表1中的药物归经基本不离肝经、脾经、心经、肾经。药物归经是由药物在发挥作用时具有特定选择性及亲和性而成，正式提出源自张元素的《珍珠囊》。药物归经不同，治疗作用和范围亦有不同［14］。从经络角度及疾病特性出发，妇科病的病位为胞宫及冲任二脉，故本方用药亦能调节冲任二脉。

表1 温经汤所用药物在《神农本草经》《中药学》中的性味归经

4.1 养血下气以调冲任现行方义分析中，吴茱萸和桂枝是温经汤的君药。《方剂学》［1］中，对君药的定义为：针对主病或主证起治疗作用的药物。吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉，二者凸显了古人对于寒证的重视，但也说明了本方调摄冲任脉的功效处于被忽视的状态。丹波元坚言，温经汤证有呕逆之证，同时妇人下焦寒时多兼见呕逆之证，故温经汤证主证有寒［15］，亦未考虑经络之辨。

《神农本草经》中吴茱萸除温热作用外，还可下气。《脾胃论》曰：“秋冬之月，胃脉四道，为冲脉所逆……宜调中益气汤，加吴茱萸五分”。《德配本草》曰：“吴茱萸主冲脉逆气里急”。《本草衍义》曰：“吴茱萸下气最速，肠虚人服之愈甚”。进一步说明当冲脉不调，逆气而上时，吴茱萸具有降逆之效，故此处取其下气之义更为契合。《神农本草经》中言桂枝主“上气咳逆”，《医学衷中参西录》言桂枝能“升大气，降逆气，散邪气”，常于奔豚气中使用。《张氏医通》中记载：“奔豚，气上冲胸，腹痛……虽曰肾积，而实冲脉为患……即使有水气凌心，不过桂、苓之类。”均对桂枝的平冲降逆之功进行了描述。通过上文探讨可知，本证无明确寒证症状，反有阴亏血少的趋势，若以吴茱萸、桂枝发挥辛温大热之功似有不通。综合病证和药物特性，本方中吴茱萸、肉桂可能更多地作用于冲任脉，而发挥平冲降逆之功。

4.2 补虚降逆及化瘀导滞调节冲任胡希恕先生认为，温经汤由吴茱萸汤与麦门冬汤加减变化而成。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”《血证论》曰：“仲景治血，以治冲为要，麦门冬汤主之”，可知麦门冬汤能降冲脉逆气，半夏亦有相似功效。《医学实在易》中论述：“冲脉不治，取之阳明，仲景以半夏降冲脉之逆……”张锡纯也提出半夏“味辛，禀秋金收降之性，故力能下达，为降胃安冲之主药。因其能降胃安冲，所以能止呕吐”［16］。盖麦门冬汤与半夏均通过补中焦脾土之虚，调节阳明胃气并达到降冲脉之气的作用。

至于对瘀血的治疗，本方所涉及病证以虚为主，非下药所宜，故以川芎、白芍、甘草、生姜温散冲脉坚积之瘀。吴茱萸、桂枝、牡丹皮也有入血散寒化瘀之功，合而用之，可助瘀血去而新血生。冲任气血调和，则能正常濡养所过之处的腠理肌肤，亦无气逆之虞。

4.3 对本方相关药物归经的思辨通过从经络角度对温经汤方证的思辨，考虑在治疗病位明确为胞宫及冲任二脉的妇科疾病时，所用之药应当有一味或多味归经冲脉或任脉，但检索《中华医典》［17］中吴茱萸、桂枝二药，无明确说明归为冲任二脉者。如表2、表3所示。

表2 吴茱萸的历代本草归经

表3 桂枝的历代本草归经

吴茱萸归经为肝经的条目频次最多，有16次，其次为脾经15次、肾经12次、胃经6次以及大肠经和肺经各1次；桂枝归经为膀胱经的频次最多，为10次，其后为肺经7次、肝经2次以及心经1次，均不涉及冲、任二脉。历代医家在治疗妇科疾病时虽重视调节冲任二脉，但多考虑久病累及肝肾引起奇经病变［18］。叶天士在《临证指南医案》中提出“八脉隶属肝肾”“肝肾损伤，八脉无气”。因此，在解释药物调节冲任脉时仍需借助脏腑之间的相关关系，多从补肾调冲、疏肝解郁、健脾益气、活血化瘀［19］入手。

5 结语

在以往对温经汤证的理解中多突出“寒”的作用，认为其主证为“寒”，“瘀血”亦由寒凝导致，方药是通过“温通”达到散寒及祛瘀的作用。通过经络角度，对本方所主疾病及药物进行分析，可知温经汤的重点在于调节冲任二脉之虚与瘀，与寒热病性关系不明显，但君药的归经并未包括冲任脉，也说明了药物归经仍有需要完善的地方。故理解方药时不可拘于脏腑气血相关，经络理论亦非常重要，而药物若能根据经络本身特点及其对疾病的治疗作用进行归经补充，会使其治疗作用更加直观，为临床选方用药提供思路和便捷性。