HRCT半定量评估老年髋部骨折早期急性肺损伤患者性别及年龄差异

刘曦 杨华 刘雷 张德川 马会旭 张琴

(1重庆市中医院放射科，重庆 400021；2四川大学华西医院骨科；3重庆市人民医院创伤骨科)

随着老龄化社会到来，骨质疏松致髋部骨折发病率及死亡率逐年上升〔1〕，其中急性肺损伤(ALI)是严重且致命的并发症之一〔2,3〕。ALI病理特征为弥漫性肺间质与肺实质水肿，临床表现为进行性低氧血症，严重时表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至可进展为致命性呼吸衰竭〔4,5〕。目前主张早期诊断、早期治疗老年髋部骨折后ALI，从而减少死亡率，改善预后。氧合指数(PaO2/FiO2，即动脉血氧分压与吸氧浓度之比)作为ALI诊断标准之一，虽能评估病情严重程度，但无法直观、清晰地显示早期肺组织形态及微细结构改变〔6,7〕。而胸部高分辨率CT(HRCT)因图像分辨率高，弥补了这一不足。因此，本研究回顾性分析对比不同性别及年龄的老年髋部骨折早期ALI患者胸部HRCT表现特征及半定量评分，旨在为老年髋部骨折后ALI的早期诊断与治疗提供影像学依据。

1 材料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2014年7月至2020年10月于重庆市中医院就诊的老年髋部骨折患者临床及影像学资料。纳入标准：①入院结合影像学检查确诊为初次新鲜髋部骨折，年龄≥60岁；②符合ALI诊断标准〔8〕；③髋部骨折后1～7 d内首次接受术前胸部HRCT扫描；④临床及影像学资料完整。排除标准：①合并其他部位新鲜骨折；②病理性、开放性及假体周围髋部骨折；③既往胸部、髋部手术病史；④恶性肿瘤病史；⑤心源性肺水肿病史。本研究最终纳入119例老年髋部骨折早期ALI患者，其中男36例，女83例。根据年龄将所有患者分为高龄组(≥80岁)和中低龄组(60～79岁)，其中高龄组80例,男26例,女54例,年龄80～99〔平均(86.99±4.28)〕岁；中低龄组39例,男10例,女29例,年龄61～79岁〔平均(75.15±2.84)〕岁。

1.2检查方法 119例患者均采用GE 64排128层螺旋CT机，取仰卧位，于深吸气末屏气行胸部HRCT扫描。扫描范围：胸廓入口至膈顶。扫描参数：管电压120 kV；采用自动管电流调节技术，250～400 mA；机架转速0.5 s；螺距1.375∶1；准直器宽度40 mm；扫描层厚与层间距均为5 mm并同步重建为层厚0.625 mm、层间距0.5 mm；重建模式为Bone plus。

1.3观察指标 所有胸部HRCT图像经两名工作5年以上放射科主治医师阅片，经两位协商达成共识。重点观察以下常见病变的形态、密度、解剖分布和累及范围：①肺实质受累，表现为肺内弥漫磨玻璃影(DGGO)及斑片影、实变影〔9〕；②肺间质受累，表现为肺内网格影，主要包括小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、支气管血管束增粗及胸膜下线影；③胸膜腔受累，主要表现为胸膜增厚、胸腔积液。同时记录肺内各病变累计的肺叶数目，判断并记录各病变累及单个肺叶或多个肺叶，并对每个肺叶进行等级评分：0分，无病变累及；1分，0%<病变累及≤25%；2分，25%<病变累及≤50%；3分，50%<病变累及≤75%；4分，75%<病变累及≤100%。5个肺叶评分总和为每例患者肺部病变HRCT严重程度评分(0～20分)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验和t检验。

2 结 果

2.1肺内HRCT征象 119例老年髋部骨折早期ALI患者中,双肺各叶均见病灶48例(40.3%)，涉及3～4个肺叶62例(52.1%)；仅涉及1～2个肺叶9例(7.6%)。

DGGO(95.8%，114/119)为最常见肺内HRCT征象，以双肺散在分布为主，不呈“蝶翼状”分布，HRCT严重程度评分(6.45±3.24)分；其次为斑片、实变影91例(76.5%)，双肺下叶背段、后基底段多见，HRCT评分(3.53±2.76)分；网格影HRCT评分(1.95±1.47)分，受累患者61例(51.3%)，双肺下叶后基底段多见。40例(33.6%)患者上述3种肺内病变同时存在(见图1)。

图1 老年髋部骨折患者早期ALI胸部HRCT表现

2.2胸腔内肺外HRCT征象 最常见肺外HRCT征象为胸腔积液，其中双侧胸腔少量积液52例(43.7%)，单侧11例(9.2%)；双侧中量胸腔积液7例(5.9%)；双侧胸腔均未见包裹性积液。3例患者双侧胸膜轻度增厚粘连(2.5%)；8例(6.7%)可见少量心包积液。见表1。

表1 不同性别组早期ALI胸部HRCT征象比较〔n(%)〕

2.3不同性别及年龄组胸部HRCT征象对比 不同性别组间的老年髋部骨折早期ALI患者的常见HRCT征象包括DGGO，斑片、实变影，胸腔积液及网格影，差异均无明显统计学意义(P>0.05)，见表1。高龄组和中低龄组均以DGGO，斑片、实变影，胸腔积液及网格影为主要HRCT表现，差异无明显统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同年龄组早期ALI胸部HRCT征象比较〔n(%)〕

2.4不同性别及年龄组HRCT评分对比 女性组DGGO评分显著高于男性组(P<0.05)；男性与女性组斑片、实变影评分及网格影评分差异无明显统计学意义(P>0.05)。高龄组DGGO评分、斑片、实变影评分及网格影评分均高于低龄组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同性别及年龄组肺部病变严重程度HRCT评分比较分)

3 讨 论

近年来多项研究表明，老年髋部骨折患者死亡的主要危险因素并非长期卧床导致的肺部感染，而是骨折引发的ALI〔10,11〕。因老年人生理储备与机体代偿能力下降，髋部骨折后易致全身炎症反应综合征(SIRS)，其中肺脏作为最早且最易累及的远隔器官，极易发生ALI，甚至迅速进展为ARDS，严重危及生命〔12,13〕。Beasley〔14〕研究发现，机体受创伤后7 d内易诱发早期(急性渗出期)ALI，主要病理改变以肺实质损伤为主，表现为弥漫性肺泡内出血和水肿，上皮损伤坏死和透明膜形成，广泛肺泡塌陷。本研究表明ALI早期肺实质损伤程度最严重，肺间质受损程度相对较轻。双肺病灶分布呈由上叶至下叶加重趋势，尤其是DGGO及斑片、实变影，其原因可能为低氧血症致肺泡壁毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性增高，且髋部骨折患者长期卧床，由于重力作用使得双肺后部及下部血流量相对较多，血液中成分渗入肺泡腔内〔15,16〕。因而，HRCT征象表现为相应部位密度增高，呈斑片、实变影或大片状磨玻璃样密度。肺外HRCT常见征象包括双侧胸腔少量积液，双侧胸膜轻度增厚及心包少量积液，可能与胸膜、心包受炎症刺激有关〔4〕。肺部、胸膜及心包损伤可单独出现，亦可同时发生。

本研究结果显示，老年髋部骨折后高龄组患者更易诱发早期ALI，尤其是老年女性，中低龄组老年男性相对少见。性别和年龄作为老年髋部骨折ALI的危险因素，可能与女性绝经后骨质疏松性骨折发病率明显高于男性有关；且随着年龄增长，老年人各器官功能逐步衰退，对创伤打击的耐受力差，机体免疫反应弱，极易快速出现肺损伤〔12,17,18〕，本研究结果与之一致。

本研究结果表明随着年龄的增长，肺部(包括肺实质和肺间质)损伤严重程度亦增加。但性别因素对肺部损伤严重程度的影响不大，仅双肺DGGO累及范围于女性患者更广泛。

综上，老年髋部骨折患者，尤其是高龄女性，入院后1 w内术前胸部HRCT检查发现双肺DGGO、实变影及网格影，特别是双肺下叶背段、后基底段多见，且并发双侧胸腔少量积液时，应考虑早期ALI可能，并需及时获取各类实验室检查，以尽早确诊并进行针对性治疗。此外，胸部HRCT检查及HRCT半定量评分能清晰地显示老年髋部骨折早期ALI患者肺部病灶密度、形态，直观地反映病灶累及范围及严重程度，为不同性别、年龄段患者的诊断及治疗提供重要影像学依据。