老年颅脑损伤患者重症监护室内发生下肢静脉血栓的影响因素

何国楠 戎捷骊 王海波 陈亮 张艳 仲爱玲

(海安市人民医院外科重症医学科,江苏 海安 226600)

颅脑损伤患者常伴昏迷或瘫痪，需长时间卧床，加之患者因疾病导致的血液高凝状态，容易出现下肢静脉血栓，尤其是重症监护室内患者风险更高〔1〕。研究表明，伴有昏迷或瘫痪的卧床患者是静脉血栓高危人群，可见颅脑损伤患者也是下肢静脉血栓高风险人群〔2〕。静脉血栓的发生会对患者造成不良影响，若血栓随病情进展并出现栓子脱落将引起肺栓塞，增加死亡发生风险〔3〕。研究发现，静脉血栓发生是造成颅脑损伤患者死亡的危险因素之一〔4〕。因此，早期预测颅脑损伤患者下肢静脉血栓风险并及时采取有效干预很有必要，对降低患者死亡率、改善预后具有积极意义。目前临床主要通过物理或药物方式预防静脉血栓形成，但因下肢静脉血栓发生早期无明显症状，容易造成病情进展和治疗延误，从而影响患者预后〔5〕。本研究拟分析老年颅脑损伤患者重症监护室内下肢静脉血栓发生情况及其可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2019年3月至2020年5月海安市人民医院重症监护室内完成治疗的112例老年颅脑损伤患者资料，男68例，女44例；年龄61～78岁，平均(79.64±4.57)岁；体重指数18.24～24.89 kg/m2，平均(22.64±0.98)kg/m2。纳入标准：①符合《临床诊疗指南——神经外科学分册(第一版)》〔6〕中颅脑损伤诊断标准；②经CT检查确诊为颅脑损伤；③年龄>60周岁；④格拉斯昏迷指数(GCS)〔7〕评分3～8 分；⑤发病24 h内入院；⑥临床资料完整。排除标准：①凝血功能异常；②严重肝肾功能障碍；③存在静脉血栓史；④合并血液系统疾病；⑤近期(6个月内)使用过抗凝或抗血小板药物。

1.2基线资料调查方法 自制基线资料调查问卷，查阅患者病历资料，详细记录基线资料一般情况，内容包括：(1)性别；(2)年龄：76～78岁(高龄)和61～75岁；(3)昏迷程度：采用GCS评估，包括运动、言语、睁眼3个项目，评分范围3～15分，评分越低表示昏迷程度越严重；(4)凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)：采集2 ml空腹静脉血，3 000 r/min 离心15 min，使用全自动血凝仪(日本sysmex公司，CA-1500型)测定PT。PT参考范围11～14 s，APTT 23～43 s；(5)深静脉置管时间：统计深静脉置管天数并进行比较；(6)肌力分级：采用英国医学研究理事会(MRC)徒手肌力评定量表分级评定法〔8〕进行评估，0～5级共6级，级数越低表示肌力越低，无肌肉收缩为0级，有肌肉收缩为1级，去重力主动运动为2级，抗重力但不抗阻力的主动运动为3级，抗重力以及阻力的主动运动为4级，正常力量为5级；0～2级为肌力低，≥3级为肌力高；(7)血肿：B超检查显示皮下血肿大小、位置；(8)蛛网膜下腔出血：CT显示蛛网膜下腔内高密度影；(9)合并糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(10)合并高血压：收缩压≥120 mmHg，舒张压≥80 mmHg。

1.3下肢静脉血栓评估方法 符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)》〔9〕中下肢静脉血栓诊断标准，超声检查显示静脉内充盈缺损、压缩困难及血栓近端部位呈现血管扩张的征象。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年颅脑损伤患者重症监护室内发生下肢静脉血栓影响因素的单因素分析 112例重症监护室老年颅脑损伤患者，18例(16.07%)发生下肢静脉血栓。初步单因素分析结果显示，性别、年龄、APTT、血肿、蛛网膜下腔出血、合并高血压与老年颅脑损伤患者发生下肢静脉血栓无关(P>0.05)；昏迷程度、PT、深静脉置管、肌力级数、合并糖尿病可能是老年颅脑损伤患者重症监护室内发生下肢静脉血栓的影响因素(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 老年颅脑损伤患者重症监护室内发生下肢静脉血栓影响因素的单因素分析〔n(%)〕

2.2老年颅脑损伤患者重症监护室内发生下肢静脉血栓影响因素的多因素分析 将单因素分析得到可能作为影响因素的变量作为自变量并进行变量说明与赋值，其中肌力级数：1=低，0=高；合并糖尿病：1=是，0=否；将下肢静脉血栓作为因变量(1=发生，0=未发生)，经多项Logistic回归分析检验结果显示，昏迷程度高、PT短、深静脉置管、肌力级数低、合并糖尿病为老年颅脑损伤患者发生下肢静脉血栓的影响因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。见表2。

表2 影响老年颅脑损伤患者重症监护室内发生下肢静脉血栓的多因素分析

3 讨 论

颅脑损伤患者下肢静脉血栓发生率高，越来越引起关注。由于血液高凝状态或镇静、制动、卧床等因素，使颅脑损伤患者成为下肢静脉血栓高风险人群〔10〕。因此，分析颅脑损伤患者发生下肢静脉血栓的相关因素，并指导早期预防，减少下肢静脉血栓的发生，对改善颅脑损伤患者预后情况具有积极意义。

研究显示，颅脑损伤患者发生下肢静脉血栓的风险较高，尤其是重症监护室内患者，主要与患者需要长期卧床有关〔11〕。本研究结果说明老年颅脑损伤患者重症监护室内下肢静脉血栓发生率较高。目前，临床常通过气压治疗预防静脉血栓的形成。气压治疗可以通过加压压迫的作用来增加肌肉收缩，从而促进血液流动，也有利于减少静脉压力和增进静脉循环，从而预防血栓的形成。虽然气压治疗可达到预防静脉血栓的效果，早期风险预测也尤为重要。本研究结果显示，昏迷程度高、PT短、深静脉置管时间长、肌力级数低、合并糖尿病均是老年颅脑损伤患者下肢静脉血栓发生的影响因素，逐个分析其原因，(1)昏迷程度：GCS评分是常用于颅脑损伤的评估量表，可反映患者昏迷程度，GCS评分越低表示患者昏迷程度越严重。由于昏迷程度严重的颅脑损伤患者通常病情较为严重，容易出现严重的意识障碍，患者卧床时间相对更长，且常伴有偏瘫而形成肢体活动障碍，会延缓血流速度，造成血流瘀滞，继而增加血栓形成风险〔12〕。同时，昏迷程度高的患者发生泌尿系统或肺部感染风险高，血管内皮细胞功能受影响后，将损伤血管内皮细胞与内膜而使血栓形成。因此，对于颅脑损伤患者应及时评估昏迷程度，对GCS评分低的患者应密切关注，预防下肢静脉血栓形成。(2)PT：作为静脉血栓形成重要因素，PT可反映凝血系统凝血状态，血液高凝状态下PT减小〔13〕。颅脑损伤患者存在纤溶亢进、血小板功能紊乱、内皮损伤等情况，容易出现凝血功能障碍，在早期即可发生，随着病情发展，凝血功能障碍可加重，最终引发静脉血栓〔14〕。因此，应及时对颅脑损伤患者进行PT监测，评估凝血功能障碍程度，在避免颅内出血的同时，也应及时纠正血液高凝状态，平衡血栓与出血的风险，减少下肢静脉血栓的发生。(3)深静脉置管时间：穿刺和置管的操作损伤血管壁，长时间的深静脉置管将损害血管内皮细胞，诱导和激活凝血途径，从而增加血栓形成风险〔15〕。另外，置入深静脉导管会引起血管璧塌陷，造成导管、血管壁血液湍流的形成，从而增加甚至诱导患者发生下肢静脉血栓〔16〕。对此建议，对于进行深静脉置管时间长的患者应密切监测，并给出合理的预防措施。(4)肌力级数：颅脑损伤患者容易出现偏瘫或下肢活动障碍，肌力级数低意味肢体障碍较为严重，肢体静脉流率和剪切速率降低，血液黏稠度增加，可能造成血液淤滞和凝血因子积聚，诱发或加重血液高凝状态，从而导致下肢静脉血栓的形成〔17〕。(5)合并糖尿病：合并糖尿病的患者血浆纤维蛋白含量相对较高，加之血小板功能不稳定，造成患者的血液流动缓慢及血液黏滞程度高，降低血液纤维溶解的活性，加快红细胞聚集，加重颅脑损伤患者的血液高凝状态，因此增加了下肢静脉血栓发生率〔18〕。对此给出建议，应预防性干预肢体肌力级数低和合并糖尿病的颅脑损伤患者，对降低患者风险意义重大。

综上，老年颅脑损伤患者下肢静脉血栓发生率较高，可能与昏迷程度高、PT短、深静脉置管时间长、肌力级数低、合并糖尿病等因素有关，应对存在上述风险因素的老年颅脑损伤患者及时干预，以减少下肢静脉血栓发生风险，促进患者的良性预后。