输血治疗急性缺血性卒中合并贫血2例报道并文献复习*

蒲圣雄，李志民，许 可，孙祥荣

(川北医学院附属医院神经内科，四川南充 637000)

卒中是我国居民第一位死亡病因[1]，多发生在65岁以上老年患者。贫血也是老年人群的常见疾病，其患病率随年龄增长而增加[2]。血红蛋白承担脑组织的氧输送功能，贫血会加重卒中患者脑组织缺血缺氧。既往研究提示，贫血是卒中患者不良结局的独立预测因素，贫血导致卒中的患病率、住院率、病死率更高[3-4]。分水岭脑梗死是因脑血管狭窄或闭塞后分水岭区脑组织低灌注出现的缺血性卒中，合并贫血的分水岭脑梗死缺血缺氧更加严重，因此，应积极纠正贫血。本文总结2例分水岭脑梗死合并贫血患者输血治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

病例1：患者男，63岁，因“突发头痛12 d，左侧眼睑下垂4 d”入院。神经系统异常体征为：左侧眼睑下垂，左侧眼球向上、向下、内收活动受限，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5.5 mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0 mm，对光反射灵敏。当地医院头颅脑血管造影(CTA)提示左侧颈内动脉交通段动脉瘤，考虑该动脉瘤为患者左侧动眼神经麻痹致病原因。既往史：20余年前因创伤行右侧手臂截肢术，10余年前患者因食道癌行下段食管及部分胃切除手术。入院检验：血红蛋白72 g/L，平均红细胞体积55.10 fL，促红细胞生成素72.37 mIU/mL，血清维生素B12、叶酸、铁蛋白正常。住院第2天行脑血管数字减影血管造影术(DSA)检查证实左侧颈内动脉交通段动脉瘤，瘤体大小约7.8 mm×5.2 mm×4.4 mm，分叶状，形态不规则，可见多个子瘤，提示该动脉瘤破裂风险极高。完善术前准备及给予O型悬浮红细胞1 U(200 mL)纠正贫血。在全身麻醉下行支架辅助弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤，术中支架(支架：LVIS 4.5 mm×20.0 mm)打开不完全出现支架内血栓形成，致左侧颈内动脉交通段闭塞，补救治疗后血管未再通，经右侧颈总动脉造影提示右侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉和左侧大脑中动脉完全代偿，患者麻醉苏醒后神经系统体征较术前没有变化。术后第2天夜间患者呕吐2次，次日晨间主治医生查看患者发现患者无言语，右下肢无自主活动。当时神经系统查体：意识嗜睡，混合型失语，口角左偏，伸舌不能，眼部体征同前，右下肢肌力0级，肌张力正常，双侧病理征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分20分，头颅CT检查提示左侧半球大脑分水岭脑梗死，见图1。治疗：继续阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、依达拉奉注射液等药物治疗，静脉羟乙基淀粉1 000 mL扩容，每日共补液2 500 mL，保障足够摄入量，患者神经系统症状无变化。复查血常规：血红蛋白88 g/L，红细胞比积0.294，平均红细胞体积60.00 fL；再次申请O型悬浮红细胞1.5 U(300 mL)输血治疗，同时继续扩容治疗。在输血第2天患者病情出现好转，NIHSS评分13分。复查血常规：血红蛋白96 g/L，红细胞比积0.328，平均红细胞体积63.30 fL。继续补液及药物治疗，联合康复治疗12 d后患者NIHSS评分5分，出院3个月后电话随访改良Rankin评分量表(mRS)评分1分。

A：DSA三维图示左侧颈内动脉交通段动脉瘤；B：支架半释放下动脉瘤相对栓塞致密；C：支架完全释放后左侧颈内动脉交通段闭塞；D：右侧颈动脉造影示前交通动脉开放，双侧大脑前动脉、大脑中动脉显影良好；E～H：病情加重后头颅CT示左侧大脑分水岭脑梗死。

病例2：患者女，67岁，因“阵发性左侧肢体麻木、无力3 d”入院。既往史：高血压病史11年，最高血压180/110 mm Hg，既往服用氨氯地平控制血压，血压控制尚可；长期食欲差，饮食少，1年前胃镜检查提示慢性胃窦炎。住院期间患者精神逐渐变差，出现左侧肢体无力，查体：意识嗜睡，精神差，言语尚清，口角及伸舌较入院无明显变化，左上肢肌力2级(入院4级)，左下肢肌力3级(入院4级)，右侧肢体肌力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分8分。入院检验：血红蛋白67 g/L(参考值115～150 g/L)，促红细胞生成素169.43 mIU/mL(参考值4.3～29.0 mIU/mL)，维生素B12、叶酸、铁蛋白正常，其他检验无异常。入院磁共振成像(MRI)报告提示右侧侧脑室旁散在小斑状急性脑梗死灶，磁共振血管成像(MRA)提示右侧大脑中动脉M1段狭窄及部分分支闭塞(图2)。治疗：阿司匹林、氯吡格雷片、阿托伐他汀、扩容补液、对症治疗2 d病情无变化。后输注O型悬浮红细胞2 U(400 mL)，输血后第2天患者，精神有好转，神志嗜睡，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级、双侧病理征阴性。NIHSS评分2分，继续补液及营养支持治疗，完善DSA检查提示患者左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧大脑前动脉软膜支和增生的毛细血管向右侧大脑中动脉区部分代偿供血，见图2。

A～D：磁共振DWI序列示右侧大脑半球多发脑梗死，考虑分水岭脑梗死；E：MRA示右侧大脑中动脉闭塞可能；F～G：右侧颈动脉造影示右侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧大脑前动脉软膜支和增生的毛细血管向右侧大脑中动脉区代偿供血。

2 讨 论

贫血与脑血管事件存在明确的相关性[5]，因为血红蛋白、组织氧输送、中枢神经系统之前存在直接的联系。对于急性缺血性卒中，贫血程度和卒中严重程度呈正相关[6]，合并贫血的卒中患者住院期间并发症发生率和死亡率更高[7]，且随访期缺血性卒中合并贫血患者的致残率和卒中复发率也更高[8-9]。此外，镰刀细胞性贫血以反复发作的缺血再灌注损伤为特征，是儿童卒中的常见原因，其终生卒中风险为25%～30%[10]，其中75%为缺血性卒中[11]。缺铁性贫血已作为缺血性卒中的发病因素，证据表明缺铁性贫血与儿童短暂性脑缺血发作和缺血性卒中明显相关，其相对风险比为3.8倍[12]。因此，贫血是脑卒中的危险因素，贫血也可以预测急性缺血性卒中患者的短期和长期预后。

贫血作为卒中的危险因素的机制尚不完全清楚，主要有以下几种可能机制：(1)动脉粥样硬化性卒中多有血管狭窄基础，贫血引起携氧能力下降，加重脑组织缺血缺氧，易引起分水岭脑梗死[13]。(2)贫血被认为是一种高动力状态，可能破坏血管内皮导致血栓形成，以及血流增加和湍流可能导致该血栓迁移[14]，从而产生动脉间栓塞。(3)缺铁性贫血常见促红细胞生成素水平增高，促红细胞生成素可与巨核细胞表面的血小板生成素受体相互作用，导致巨核细胞增殖，引起继发性反应性血小板增多[15]，出现高凝状态。(4)红细胞变形性改变可能通过氧容量变化或血流异常损害脑组织氧输送，在缺氧条件下发生与炎症相关的内皮功能障碍导致缺血性脑组织损伤[16]。总之，贫血导致血容量过多、脑血管扩张，以维持恒定的氧输送和脑代谢率，当脑组织代谢需求增加、脑血流量减少等将脑氧输送降至临界阈值以下，打破贫血和缺氧之间的平衡作用，就会出现或加重缺血性卒中[17]。

卒中合并贫血的患者住院并发症发生率更高[18]，包括肺部感染、消化道出血、血栓形成等，同时贫血可诱发多种疾病而增加死亡风险，如充血性心力衰竭、慢性肾病等。因此，对于卒中合并贫血患者应该给予积极纠正贫血。一项脑梗死合并贫血患者的回顾性研究发现，其中分水岭脑梗死占比70%，经扩容和纠正贫血治疗后，其住院第7、14天NIHSS评分比没有扩容和纠正贫血的患者更低，预后更好[19]。对于缺血性卒中合并中重度贫血，早期输注浓缩红细胞纠正贫血能够降低致死率和致残率，输血同样可以改善脑出血后贫血患者的结局[20]，但贫血的治疗目标尚无明确结论[21]。对于缺血性卒中，促红细胞生成素可通过减少自由基、减轻炎性反应、促进血管生成等复杂的方式发挥其神经保护作用[22]，利用促红细胞生成素的神经保护和造血特性可能是脑梗死合并贫血的治疗选择，但目前无临床效益数据[23]。

综上所述，贫血是缺血性卒中的危险因素，其作用机制尚不明确。对于缺血性卒中合并贫血的患者，在治疗卒中的同时，需积极纠正贫血，特别是分水岭脑梗死，扩容治疗联合输血是更好的治疗选择。