摄食训练联合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的影响

薛东霞，李瑾

(周口市中心医院 康复医学科，河南 周口 466000)

脑卒中(CVA)，又称“中风”，由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病[1]。由于一直缺乏有效的治疗手段，脑卒中发病率、死亡率和致残率都比较高[2]。而吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一，目前临床上多选用吞咽训练来治疗CVA 吞咽障碍患者，但是单一训练效果欠佳[3]。为了寻求更安全有效的方法，本研究选取2018年6月至2020年6月脑卒中患者82例，旨在探讨摄食训练联合吞咽训练对CVA 吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的干预效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，选取周口市中心医院2018年6月至2020年6月CVA 吞咽障碍 患者82例，按随机数字表法分为研究组和参照组，各41例。其中参照组男22例，女19例；年龄50 ～77 岁，平均(63.37±5.34) 岁，缺血性脑卒中24例，出血性脑卒中17例。研究组男23例，女18例；年龄52 ～79 岁，平均(65.53±5.12) 岁；缺血性脑卒中23例，出血性脑卒中18例；两组性别，年龄，卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 均符合《脑卒中合并吞咽障碍临床诊断标准》[4]，经过头颅CT 或MRI 确诊；(2)年龄＜80岁；(3) 有饮水呛咳、吞咽困难等症状者；(4) 患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：(1) 严重的心肝肾功能障碍；(2) 妊娠或哺乳期女性；(3) 合并恶性肿瘤、免疫或血液系统疾病；(4) 精神或意识障碍无法配合治疗检查。

1.3 方法

参照组采用吞咽训练干预，吞咽训练，3 次/d，每次10 min：(1) 患者进行闭唇训练，治疗师将食指和中指分别压在上下唇，被动掰开双唇，促进闭唇力量。(2)舌部训练，包括舌内肌和舌外肌训练，让患者做咀嚼的运动，最大限度的张口，闭嘴，反复训练；(3) 吞咽反射训练，用冰冻的棉棒轻轻的刺激舌根或软腭，寒冷刺激能有效的促进吞咽活动。

研究组在参照组的基础上采用摄食训练干预，3 次/d，进食时间控制在45 min 左右。摄食训练，早期训练时，患者取半坐位，头部前倾，选择均质糊状、不易松散的食物，放置在口腔中。一口量为最适宜的吞咽的每次摄入量，正常人约20 mL，如果量过少，会导致刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，患者一般先取3 ～4 mL，然后酌情加量。后期可培养患者尽可能采用直立坐位的进食习惯，此种体位可较好的发挥吞咽相关肌肉的功能，使易疲劳、瞌睡的患者最大程度保持觉醒，减少食物反流。

两组均干预一个月。

1.4 观察指标

(1) 干预一个月后评估疗效，参照《洼田饮水试验评定方法》评价[5]。患者端坐位，让患者吞咽30 mL 的温开水，观察吞咽时间和呛咳情况。一级：能顺利1 次将水咽下；二级：分2 次以上咽下，不呛咳；三级：能1 次咽下，但有呛咳；四级：分2 次以上咽下，但有呛咳；五级：频繁呛咳，不能全部咽下。痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1 级；好转：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2 级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3 级以上。治疗有效率=(痊愈+好转)例数/总例数×100%。(2)根据《吞咽功能评定量表(SSA 评分)》来评判吞咽功能改善情况[6]。①一般检查：意识、有无呼吸困难、喉功能和头部与躯干的控制。总分8 ～23 分。②让患者吞咽5 mL 水3 次，在吞咽前后观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时有无误吸呛咳及吞咽后食物残留等情况。总分5 ～11 分。③如上述无异常，让患者吞咽60mL 水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等。总分5 ～12分。该量表得分18 ～46 分，分数越高，说明吞咽功能越差。(3) 两组营养状况比较，采集两组患者的外周静脉血5 mL，3 000 r/min，离心10 min，分离血清，采用生化分析仪测定( 上海聚慕医疗科技有限公司，川械注准20172400129)，监测白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)含量；营养风险筛查(NRS2002)：评分总分值＜3 分为营养正常；评分总分值≥3 分为存在营养风险。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较

干预后一个月，研究组患者的治疗治疗有效率为95.12%，明显高于参照组的80.49%(P＜0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 两组干预前后SSA 评分比较

干预前两组SSA 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后两组SSA 评分低于干预前，且研究组低于参照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SSA评分比较(± s )单位：分

表2 两组干预前后SSA评分比较(± s )单位：分

注：与治疗前同组比较，①P ＜0.05。

例数 SSA 评分组别 干预前 干预后研究组 41 45.31±7.53 19.56±3.24①参照组 41 45.98±7.69 21.37±3.57①t 0.399 2.404 P 0.691 0.019

2.3 两组患者干预前后营养状况比较

干预前两组营养状况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)； 干 预 后 两 组Hb 和ALB 比 较 高 于 干 预 前，NRS2002 评分比较低于干预前，且研究组Hb 和ALB 高于参照组，NRS2002 评分低于参照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后营养状况比较(± s )

表3 两组患者干预前后营养状况比较(± s )

注：与治疗前同组比较，①P ＜0.05。

ALB/(g/L-1) NRS2002 评干预后 干预前 干预后 干预前 组别 例数 Hb/(g·L-1)分/分干预前 干预后研究组 41 107.26±14.12 143.19±17.83① 35.39±8.14 44.27±9.67① 3.85±1.28 1.73±0.48①参照组 41 108.37±14.03 125.34±17.91① 35.28±7.36 39.73±8.35① 3.76±1.24 2.21±0.56①t 0.357 4.523 0.064 2.275 0.323 4.167 P 0.722 ＜0.001 0.949 0.026 0.747 ＜0.001

3 讨 论

CVA 患者吞咽障碍主要是由于脑干或双侧大脑半球梗塞，导致皮质脑干束发出的舌咽神经、迷走神经损伤，引起管辖吞咽的软腭、咽喉部肌肉以及食管上部的横纹肌等损伤，最终导致吞咽困难。研究表明[7]，对于CVA吞咽障碍患者多采取常规的吞咽训练干预，其主要是通过训练咽部肌肉来改善吞咽困难，事实表明单一的吞咽训练临床疗效差，且恢复很慢。为了进一步寻求安全有效的治疗方法，本研究评估了摄食训练联合吞咽训练治疗CVA 吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的影响。

研究结果显示，研究组患者的治疗有效率为95.12%，明显高于参照组的80.49%(P＜0.05)，提示摄食训练联合吞咽训练治疗改善CVA 吞咽障碍，疗效显著。由于吞咽—摄食训练反复锻炼咽喉肌、舌肌、面部肌等，培养进食习惯，改善患者咽部功能，使残存的神经系统兴奋，因此改善了患者吞咽功能。其次，干预后两组SSA 评分低于干预前，且研究组低于参照组(P＜0.05)。分析原因为：吞咽—摄食训练，通过食物刺激口腔感觉，引起吞咽反射，喉运动增强，进而促进唾液和食物的吞咽，减少误吸呛咳的发生。另外，对一口量的精确把控，刺激吞咽反射，使患者一口食物咽下去之后在吞咽下一口，即控制了进食量又减少了食物残留的发生。说明摄食训练联合吞咽训练能有效改善CVA 吞咽障碍患者的吞咽功能，减少并发症。研究还表明，干预后两组Hb 和ALB 比较高于干预前，NRS2002 评分比较低于干预前，且研究组Hb 和ALB 高于参照组，NRS2002 评分低于参照组(P＜0.05)。分析原因为：早期摄食训练，食物入口促进神经反射，引起唾液腺分泌唾液，在咀嚼过程还加强舌、咀嚼肌和喉部的运动，食物进入胃肠道后促进胃液和消化液分泌，促进消化吸收，有利于改善机体营养状况[8]。

综上所述，摄食训练联合吞咽训练能有效的改善CVA 吞咽障碍患者的吞咽功能，改善机体营养状况，提高疗效。