原发性血小板增多症患者外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值与血栓形成的关系

孙晓星 石 亿 葛洪峰 李淑娥

亳州市人民医院血管外科，安徽 亳州 236800

原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是由费城染色体阴性的骨髓异常增殖所诱发的病变，以血小板计数（platelet，PLT） 增多为主要表现，ET患者合并血栓形成的风险明显上升[1-3]。ET亦有向骨髓纤维化、急性髓系白血病发展的风险[4-5]。血栓形成指各级动静脉血栓形成，包括脑梗死、心肌梗死、外周动脉血栓、中心动脉血栓、颅内静脉血栓形成、全身其他动静脉血栓等，是ET常见的并发症。炎性反应是ET患者合并血栓形成的一个重要诱因[6-7]。慢性炎性反应可诱发血管内皮组织损伤，从而引发血小板与血管内皮细胞合成可溶性选择素，减少一氧化氮的生成，导致血栓形成风险升高。微炎性状态下，高表达的整合素与选择素能够促使白细胞于血管内皮、血小板处黏附，形成血栓前体的复合物，进一步促进活性氧与诸多炎性因子的合成，对血管内皮细胞的功能造成损伤，激活凝血纤溶系统，促进血栓形成。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是临床上广泛应用的新型炎性反应与免疫反应指标[8-9]，在心脑血管疾病等疾病诸多血栓相关疾病的临床诊断、病情评估等领域均表现出较高的诊断价值。本研究对ET患者NLR与并发血栓形成的关系进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年12月亳州市人民医院收治的ET患者临床资料。纳入标准：（1）符合《原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》[9]中的相关诊断标准，首次确诊为ET；（2）无抗血小板治疗史；（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）继发性血小板增多症、反应性血小板增多症；（2）疾病进展为原发性骨髓纤维化或急性白血病等；（3）合并结缔组织疾病、急性感染期、手术或外伤后14 d内、因各种原因而应用糖皮质激素等可能影响血象变化；（4）有血栓相关疾病史，凝血功能异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入86例ET患者，将发生血栓相关疾病的31例患者作为血栓组，将未发生血栓相关疾病的55例患者作为无血栓组。血栓组中，男性14例，女性17例；年龄36~76岁，平均年龄（44.93±7.96）岁；体重指数19.17~26.87 kg/m2，平均体重指数（22.39±2.36）kg/m2。无血栓组中，男性26例，女性29例；年龄27~75岁，平均年龄（45.16±8.72）岁；体重指数18.56~26.24 kg/m2，平均体重指数（22.65±2.47）kg/m2。两组患者的年龄、性别、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测方法

采集全部患者清晨空腹外周静脉血4 ml，滴加肝素抗凝，于2 h内使用全自动型血细胞分析仪检测PLT、白细胞计数（white blood cell，WBC）、红细胞计数（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平和中性粒细胞，并计算NLR。使用凝血功能检测仪检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝 血 酶 原 时 间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平、凝血酶时间（thrombin time，TT）。采用乳胶增强免疫比浊法检测D-二聚体（D-Dimer，D-D）水平。

1.3 观察指标

比较两组患者血常规指标[外周血NLR、PLT、WBC、RBC和Hb]及凝血功能指标（APTT、PT、Fib水平、TT和D-D水平）。分析ET患者血栓形成的独立危险因素、NLR与凝血功能指标的相关性、NLR对血栓形成的诊断价值，并计算诊断效能指标，包括最佳诊断价值、灵敏度、特异度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用K-S检验法检验资料的分布状态，符合正态分布的资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算其对ET患者血栓形成的诊断价值，指标包括灵敏度、特异度及曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC＞0.9表示诊断价值较高，0.7＜AUC≤0.9表示诊断价值中等，0.5≤AUC≤0.7表示诊断价值较低，AUC＜0.5表示基本无诊断价值。采用Logistic法分析NLR与凝血功能指标的关系； 采用Pearson法进行相关性分析，|r|≥0.8为具有高度相关性，0.5≤|r|＜0.8为具有中度相关性，0.3≤|r|＜0.5为具有低度相关性，|r|＜0.3为基本不相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。计算95%可信区间（credibility interval，CI），取ROC曲线上约登指数最大时的截断点（灵敏度＋特异度－1）作为最佳诊断值。

2 结果

2.1 血常规指标、凝血功能指标的比较

血栓组患者的APTT、PT、TT均长于无血栓组患者，NLR、PLT、Fib水平、D-D水平均高于无血栓组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者血常规指标、凝血功能指标的比较（±s）

表1 两组患者血常规指标、凝血功能指标的比较（±s）

指标 无血栓组（n＝55）血栓组（n＝31） t/χ2值 P值NLR 2.53±0.42 4.08±0.54 14.825 ＜0.01 PLT（×109/L） 887.58±44.63 1028.58±61.0412.286＜0.01 APTT（s） 35.35±3.41 42.82±5.85 7.494 ＜0.01 PT（s） 12.26±1.65 18.57±1.88 16.170 ＜0.01 Fib（g/L） 3.11±0.81 4.09±1.06 4.780 ＜0.01 TT（s） 14.72±1.46 18.44±1.90 10.170 ＜0.01 D-D（μg/L） 541.38±138.84 790.29±174.39 7.268 ＜0.01

2.2 ET血栓形成影响因素的Logistic回归分析

将NLR、PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平作为自变量，ET患者并发血栓形成作为因变量（无血栓＝0，有血栓＝1）进行Logistic多因素分析，结果显示，NLR、PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平均是ET患者并发血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 ET患者血栓形成影响因素的Logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析结果

ROC曲线分析结果显示，NLR对ET患者血栓形成的最佳诊断值为3.090，灵敏度为100%，特异度为90.91%；PLT、PT、TT、D-D水平对血栓形成的最佳诊断临界值为981.735、15.065、15.605、881.080，灵敏度分别为83.87%、100%、100%、74.19%，特异度分别为100%、96.36%、78.18%、100%；APTT、Fib水平对血栓形成的最佳诊断值为39.910、3.450，灵敏度分别为74.19%、74.19%，特异度分别为94.55%、70.91%。（表3）

表3 NLR、PLT、APTT、PT、TT评估ET患者血栓形成情况的ROC曲线分析

2.4 相关性分析结果

NLR与PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平分别呈正相关（r＝0.902、0.931、0.905、0.848、0.917、0.829，P＜0.01）。

3 讨论

ET属于骨髓增殖性病变，目前，其致病机制尚不完全明确，以中老年人群为主要发病群体[10-12]。ET患者主要可见血小板持续增多，血液的黏滞度升高。ET患者若出现血小板质量的异常改变或血管脆性的增加，则可能诱发血小板异常聚集、释放，从而诱导血栓形成，诱发局部血液循环功能障碍。ET合并血栓形成主要累及脑血管、冠状动脉、肠系膜静脉、下肢动静脉等。ET并发血栓形成会对患者的健康造成严重威胁，可能引起重要脏器梗死、出血，从而危及患者的生命。ET合并血栓形成早期多无典型的临床表现，病情较为隐匿，因此，其早期诊断对于ET合并血栓形成的确诊与治疗均具有重要意义。

近年来，NLR是免疫与炎性反应领域的研究重点，兼具中性粒细胞与淋巴细胞的生物学特征，且NLR与单纯中性粒细胞、淋巴细胞相比，具有更高的稳定性[13-15]。目前，NLR广泛应用于多种血栓相关疾病、感染及急慢性炎性反应领域，对其临床诊断、病情评估、疗效分析等具有重要意义。NLR异常升高标志着介导炎性反应的中性粒细胞计数相对增多，炎性反应程度加强，同时具有免疫调节功能的淋巴细胞计数相对减少，免疫功能降低，炎性反应与免疫功能失衡[16-18]。在PLT异常增多的情况下，ET患者的血管内皮细胞出现损伤，诱发炎性反应，因此，监测NLR可尽早发现ET患者是否发生炎性反应及出现免疫功能降低。免疫功能的降低与炎性反应的发生或程度加强均是血栓形成的重要影响因素[19-20]。

本研究发现，血栓组患者的APTT、PT、TT均长于无血栓组患者，NLR、PLT、Fib水平、D-D水平均高于无血栓组患者，提示ET并发血栓形成患者的NLR升高且血液呈高凝状态，同时，PLT可进一步增多。NLR、PLT、APTT、PT、Fib水平、TT、D-D水平均是ET患者血栓形成的独立危险因素。PLT与凝血功能指标是血栓形成的独立危险因素，已成为目前临床上的共识。本研究发现NLR升高为ET患者合并血栓形成的危险因素。本研究结果显示，凝血功能指标PT、APTT、TT、Fib、D-D对ET合并血栓形成具有中等至较高的诊断价值，这一点亦为临床共识，同时NLR对于ET合并血栓形成具有较高的诊断价值。经ROC曲线分析可知，NLR对ET合并血栓形成的最佳诊断临界值为3.090，但由于本研究纳入的病例数较少，这一诊断值有待于扩大大样本量进一步校正。本研究经相关性分析可知，NLR与ET合并血栓形成患者的凝血功能、PLT均具有明确的相关性，因此，NLR能够同时反映PLT和ET患者的凝血功能，并可客观表达ET患者的炎性反应程度，这一相关性应为NLR对ET患者血栓形成具有较高诊断价值的机制。

综上所述，外周血NLR与ET合并血栓形成密切相关，NLR升高是ET患者血栓形成的独立危险因素，NLR与ET合并血栓形成患者的凝血功能、PLT均具有明确的相关性，因此，ET患者外周血NLR可为ET合并血栓形成患者的临床诊断提供重要参考。