AngioJet血栓清除装置在急性下肢动脉缺血治疗中的应用效果

林小雷 徐 立 李文献 高金辉

福建医科大学附属漳州市医院血管外科，福建 漳州 363000

急性下肢动脉缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）指的是各种原因引起下肢动脉管腔短时间内狭窄、闭塞，导致下肢动脉血流的突然减少、灌注不足，临床表现主要为疼痛、苍白、无脉、肢体发冷、感觉异常及麻痹，从而严重威胁肢体存活，病因包括下肢动脉急性栓塞、下肢动脉血栓形成、动脉瘤、夹层、动脉损伤等。年发病率为1.0‰~1.5‰，截肢率为10%~30%，病死率为15%~20%[1-5]，严重威胁患者的生命，影响患者的生活质量。本研究对应用AngioJet血栓清除装置治疗的8例ALLI患者的临床资料进行分析，评价AngioJet血栓清除装置应用于ALLI治疗的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2020年10月福建医科大学附属漳州市医院收治的ALLI患者的临床资料。纳入标准：（1）患者出现ALLI的临床表现、病程＜2周、下肢动脉彩色多普勒超声见动脉管腔低回声团或计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）见管腔低密度影，临床上诊断为ALLI；（2）患者行AngioJet血栓清除装置治疗；（3）一般状态良好，肾功能正常；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）一般情况差，不能耐受手术治疗；（2）肾功能异常，或有肾病病史、肾脏移植术后患者；（3）重度贫血。根据纳入、排除标准，最终共纳入8例ALLI患者，其中男性5例，女性3例；年龄51~83岁，平均（67.3±8.9）岁；发病时间8~68 h，中位发病时间25.5 h；左侧下肢病变3例，右侧下肢病变5例；所有患者均合并原发性高血压，合并心房颤动6例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并脑梗死1例。Rutherford分期[6]：Ⅱa期3例，Ⅱb期4例，Ⅲ期1例。彩色多普勒超声或CTA检查提示髂动脉病变1例，股腘动脉病变4例，膝下动脉病变2例，股总动脉以下全程闭塞1例。

1.2 手术方法

患者于复合手术室取平卧位，用利多卡因局部浸润麻醉健侧腹股沟区，经外周静脉推注肝素（0.5 mg/kg），采用Seldinger技术逆行穿刺健侧股总动脉，置入5 F鞘管，经短鞘造影制作路图，使用4 F 猪尾巴导管配合泥鳅导丝到达腹主动脉下段通过造影了解髂动脉、股总动脉血流情况，猪尾巴导管配合泥鳅导丝选择性插入患侧髂动脉，更换长鞘到达患侧髂动脉，更换4 F Ver导管配合泥鳅导丝通过病变段到达远端动脉管腔内，经导管手推造影剂证实导管在动脉真腔内。更换Supra Core导丝，经导丝导入AngioJet血栓清除装置清除靶血管血栓，具体操作：（1）吸栓导管连接机器，进行吸栓导管体外系统功能测试并进行排气。（2）机器设置抽吸模式，将导管前端送至病变段后由病变段近心端向远心端进行血栓抽吸治疗（吸栓速度为1 mm/s）。（3）机器设置喷射模式，对靶血管喷射溶栓药物（0.9%氯化钠溶液100 ml＋尿激酶25万U），喷射速度为1 mm/s。（4）喷射溶栓药物后，等待20 min，待溶栓药物与血栓作用，机器设置抽吸模式，自远心端至近心端对靶血管进行吸栓，吸栓总时间控制于240 s内，抽吸液体控制于480 ml内。（5）吸栓后即刻行造影检查，评估血管开通、血流恢复情况，根据造影结果决定是否进一步行球囊扩张术及支架置入术。后续根据患者血管情况决定是否留置溶栓导管进行溶栓。术后给予低分子肝素抗凝（100 U/kg，每隔12 h）、罂粟碱扩张血管、拜阿司匹林（100 mg/d）抗血小板治疗。出院后，患者长期行华法林或利伐沙班抗凝治疗+阿司匹林肠溶片抗血小板治疗；对于行华法林抗凝治疗的患者监测凝血功能，控制凝血酶原时间-国际标准化比值（prothrombin time-internationalnormalized ratio，PT-INR）波动在2.0~3.0。（图1）

图1 ALLI 影像图

1.3 疗效评价及随访

手术成功的影像学定义：病变段动脉开通，动脉残余狭窄率≤30%。根据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评估血栓清除率：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，血栓清除率50%~90%为Ⅱ级，血栓清除率＜50%为Ⅰ级[7]。手术成功的临床定义：应用Rutherford分期变化评估下肢缺血症状改善情况，治疗后至少改进1期、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）升高＞0.1[8]。术后出现患肢运动、感觉消失、花斑样改变或出现因肢体坏死毒素吸收导致多器官功能障碍时进行截肢处理。随访：出院后门诊及电话随访，咨询临床症状，进行体格检查及患肢动脉多普勒超声检查、ABI检查。随访时间至少6个月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影检查结果及血管情况

吸栓后即刻行造影检查，结果显示，8例患者中，3例患者经吸栓后股浅动脉存在局限性狭窄、血流限流，予以球囊扩张成形术及支架置入术。无需要留置溶栓导管进行溶栓的病例。

2.2 手术疗效

8例患者的手术成功率为100%，下肢恢复血流的平均时间为（1.6±0.7）h，其中1例患者因术后下肢动脉远端血运未改善而行截肢，保肢率为87.5%（7/8）。血栓清除率Ⅲ级者5例，Ⅱ级者2例，Ⅰ级者1例。术后患肢即刻ABI为（0.75±0.07），明显高于术前的（0.34±0.03），差异有统计学意义（t＝9.367，P＜0.01）。所有病例均术中及术后出现不同程度的血红蛋白尿，给予扩容、利尿、碱化尿液等处理后于术后48 h内消失。所有患者均出现了不同程度的下肢肿胀，考虑下肢缺血再灌注损伤，给予利尿消肿等处理后消退。无患者出现颅脑、消化道等部位出血的并发症。术后24 h血常规监测结果显示，血色素为（107.6±2.32）g/L，明显低于术前的（122.4±3.2）g/L，差异有统计学意义（t＝5.771，P＜0.01）；肌酐水平为（79.8±8.8）μmol/L，明显高于术前的（66.1±7.6）μmol/L，差异有统计学意义（t＝5.568，P＜0.01）。术后，7例患者的症状明显改善，其中5例患者的症状完全缓解，2例患者仍存在不同程度的肢端麻木感；1例患者的患肢远端发绀、苍白未改善，患者及家属拒绝再次手术治疗，于术后3 d出现花斑样改变，行截肢治疗。无死亡病例。

2.3 随访结果

8例患者的平均住院时间为（5.3±0.5）d，未截肢的7例患者规律门诊随访，随诊时间为6~16个月，患肢无疼痛、发绀、发黑、苍白等缺血表现；1例患者存在间歇性跛行，跛行距离为2 km。所有病例复查彩色多普勒超声或下肢动脉CTA提示血流通畅。

3 讨论

ALLI是血管外科常见的急症，典型临床表现为“6P”征（疼痛、苍白、无脉、肢体发冷、感觉异常及麻痹），病因包括下肢动脉急性栓塞和下肢动脉血栓形成，若处理不及时可能会造成截肢的严重后果[9]。下肢动脉急性栓塞所致的急性下肢缺血通常是由心脏、主动脉附壁的血栓脱落导致下肢动脉急性缺血所致，血栓相对陈旧，而下肢动脉血栓形成所致的急性下肢缺血是在动脉硬化、狭窄基础上形成，血栓常较为新鲜。ALLI的处理方法包括开放手术取栓和导管溶栓。研究发现，与开放手术取栓相比，导管溶栓具有微创、动脉内膜损伤小、低再灌注损伤、清除主干及分支动脉血栓等优点，而且能够通过造影明确远端流出道动脉病变情况，必要时同期腔内治疗动脉病变[10-11]。对于Ⅰ、Ⅱa级下肢缺血患者，2016年美国心脏协会/美国心脏病学院制定的《下肢外周动脉疾病患者的管理》指南[5]及泛大西洋学会联盟Ⅱ制定的《外周动脉疾病的管理》的国际学会共识[12]均推荐导管溶栓治疗方式，因此，导管溶栓已经成为ALLI的重要治疗方式，但是导管溶栓存在一定的局限性，若无法短时间内恢复下肢血流，会增加下肢截肢率，并可能增加全身出血风险。

近年来，经皮机械性血栓清除术凭借其微创、并发症少等特点被应用于ALLI的治疗中，成为治疗ALLI的一种重要手术方式[13]。AngioJet清除血栓的原理是AngioJet装置喷出高速含溶栓药物流体击碎血栓，增大血栓与溶栓剂的接触面积，提高溶栓效果，再将血栓吸出，从而达到快速清除血栓的目的[14-15]。根据AngioJet原理，AngioJet吸栓更适合于下肢动脉新鲜血栓形成的缺血。与导管溶栓相比，应用AngioJet吸栓装置能够更快地清除血栓，恢复肢体血运，达到保肢目的。血栓清除后，可以同期行造影检查观察下肢动脉是否存在狭窄等病变，术中可一并处理。与导管接触性溶栓相比，应用AngioJet吸栓装置可以减少溶栓药物用量，降低全身出血风险，避免溶栓过程中患者制动体位产生不适感及溶栓后再次手术，缩短住院时间，减轻患者心理及机体负担[16-17]。对于存在溶栓禁忌证的患者，亦可以应用AngioJet吸栓装置进行单纯吸栓，不喷洒溶栓药物，为溶栓禁忌合并ALLI患者提供一种合适的治疗方式。本研究中，8例患者的手术成功率为100%，保肢率为87.5%，其中1例截肢病例经治疗后虽然进行了截肢，但手术降低了截肢平面，故疗效确切。本研究中，患者的平均尿激酶使用剂量为（31.2±6.4）万U，平均住院时间为（5.3±0.5）d，充分体现了AngioJet吸栓装置在治疗ALLI中的优势。

应用AngioJet清除血栓治疗ALLI可能会出现并发症。首先，血栓清除过程中，血栓可能脱落，从而导致远端动脉栓塞。为了防止远端动脉栓塞，可于病变动脉远端放置保护伞以防止远端动脉栓塞；若保护伞捕捉大量血栓，可先用6 F Guiding导管吸栓后再行保护伞回收。回收保护伞的过程中，若因血栓脱落而致远端动脉栓塞，可行导管吸栓及球囊扩张术。由于经济原因，本研究中的病例均未放置保护伞，无严重的远端动脉栓塞发生。其次，吸栓后，多数患者会出现血红蛋白尿，甚至可能出现肾功能不全，这是由于血栓抽吸过程中，导管机械性损伤及高速流体冲击破坏了血红细胞，游离的血红蛋白超过肾脏阈值就会出现血红蛋白尿[18]，与相关研究的结果[19]一致。术中控制吸栓速度、术中控制吸栓时间、术后加强水化、术后碱化尿液可减少血红蛋白尿对肾功能的影响[20]。本研究中的患者均出现了不同程度的血红蛋白尿，但均未出现肾功能不全。再者，下肢缺血患者的血流快速开通后，可能会导致不同程度的下肢缺血再灌注损伤，与导管接触性溶栓相比，应用AngioJet吸栓装置开通下肢动脉的患者同样面临发生下肢缺血再灌注损伤甚至骨筋膜室综合征的风险[21]，因此，术后需密切关注下肢张力及皮温情况。本研究中的患者均出现了不同程度的缺血再灌注损伤，术后立即予以利尿消肿预防及治疗，因此，无患者行骨筋膜室切开减压治疗，建议血管开通后立即给予消肿治疗，预防缺血再灌注损伤。另外，在AngioJet吸栓过程中，可能会发生迷走神经反射，表现为心率、血压下降，严重者危及生命。一旦出现迷走神经反射，需停止吸栓，必要时应用药物提高心率和血压，待心率、血压恢复后再进行吸栓治疗。术中减慢吸栓的速度可防止迷走神经反射的发生。

应用AngioJet血栓清除装置治疗ALLI，可快速恢复下肢动脉血流，一期评估及处理下肢动脉可能存在的狭窄病变，减少ALLI患者的截肢率或降低截肢平面，具有良好的临床应用前景，但目前相关报道较少，有待多中心开展前瞻性、随机对照研究对其疗效进一步评价。