肝硬化腹水患者并发自发性细菌性腹膜炎的影响因素分析

马艳

（抚顺市第二医院消化内科，辽宁 抚顺 113000）

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）属于肝硬化失代偿和重型肝炎的常见并发症，也是导致肝功能恶化的重要诱因[1]。有研究表明，肝硬化失代偿期并发SBP 发生率为10%～30%，重型肝炎并发SBP 为8%～25%，且其1 年复发率高达69%，2 年复发率高达74%，病死率高达50%～90%[2]。因此，重视并及时发现、识别SBP并发的危险因素对改善肝硬化患者预后的具有重要意义。基于此，本研究探讨肝硬化腹水并发SBP的影响因素，旨在为临床预防、治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2017 年2 月至2019 年12月收治的162例肝硬化腹水患者的临床资料，根据是否并发SBP 分为SBP 组（n=62）和非SBP 组（n=100）。SBP 组男42例，女20例；年龄35～72岁，平均（55.27±3.37）岁。非SBP组男67 例，女33 例；年龄36～71 岁，平均（55.31±3.82）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]中肝硬化腹水诊断标准；经实验室及影像学检查确诊；临床资料完整。排除标准：合并心、脑、肾等严重器质性疾病者；存在先天免疫功能缺陷者；存在神经系统性疾病者。

1.3 方法 采用自制问卷调查表详细记录纳入患者的基本资料、既往史及合并症、实验室检查指标。①患者基本资料：记录患者性别、年龄、体质量、肝硬化腹水病因[乙型肝炎病毒（HBV）相关肝硬化符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[4]诊断标准]、丙型肝炎病毒（HCV）相关肝硬化（符合《丙型肝炎防治指南2015》[5]中诊断标准）、酒精性肝硬化（符合《酒精性肝病防治指南2018》[6]中诊断标准）、血吸虫性肝硬化、不明原因肝硬化]；②既往史及合并症：糖尿病病史（符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]中诊断标准）、SBP病史、肝性脑病、消化道出血；③实验室检查指标：采集患者清晨空腹静脉血5 mL，采用7600D全自动生化检验仪（日立公司）检测总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）、谷氨转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）；采用全自动血凝仪（STAGO公司）检测凝血酶原时间（PT）；焦锑酸钾比浊法测定血钠水平。采集患者10～15 mL腹水，检测腹水总蛋白（AFTP）水平。

1.4 观察指标 采用自制问卷调查表详细记录纳入患者各项资料，经多因素分析肝硬化腹水患者并发SBP的影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数（n）表示，比较采用χ2检验，多因素采用多项非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化腹水患者并发SBP影响因素的单因素分析 经单因素分析，SBP病史、合并消化道出血、TBIL、ALB、AFTP、血钠是肝硬化腹水患者并发SBP的影响因素（P＜0.05），见表1。

表1 肝硬化腹水患者并发SBP的单因素分析

2.2 肝硬化腹水患者并发SBP的多因素分析 经多项非条件Logistic 回归分析，SBP 病史、合并消化道出血、TBIL≥17.1 μmol/L、ALB≥48 g/L、AFTP≥30 g/L、血钠≤120 mmol/L是肝硬化腹水患者并发SBP 的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表2 肝硬化腹水患者并发SBP的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肝硬化腹水患者并发SBP的发生机制较复杂，主要是由多种因素综合作用所致，如肝脏非实质细胞吞噬能力下降，白细胞黏膜趋化与吞噬功能降低，侧支循环开放，肠道菌群进入人体循环，发生菌血症；肠道细菌过度繁殖进腹腔，引起炎症反应；人体免疫功能降低，AFTP逐渐降低，腹水抗菌活性降低等诱发SBP[8]。

本研究结果显示，经多项非条件Logistic回归分析，SBP病史、合并消化道出血、TBIL≥17.1 μmol/L、ALB≥48 g/L、AFTP≥30 g/L、血钠≤120 mmol/L是肝硬化腹水并发SBP的危险因素。分析原因为，SBP病情凶险，其复发率与病死率极高，患者长期因慢性肝病，机体抵抗力降低，且脾功能亢进，进而导致免疫力降低，加上SBP病史导致患者肝功能进一步受损，肝脏吞噬细胞功能减弱，抵抗力进一步下降，为再次并发SBP提供条件。因此，提示SBP病史是肝硬化腹水并发SBP的危险因素。肠道菌群过度生成是导致肝硬化患者肠道转运延迟的主要因素，而消化道出血可为肠道菌群繁殖提供适宜场所，肝硬化患者因交感肾上腺兴奋、一氧化氮合成增加以及黏膜的氧化应激导致肠道运动减弱，肠黏膜通透性增加，从而导致肠黏膜结构发生改变；加之机体局部防御能力减弱，肝细胞清除功能减退，细菌易穿过肠壁达到肠系黏膜淋巴结，在到达血液循环后持续存在血液、腹水及其他部位，并不断繁殖并发SBP[9]。有研究者认为，高TBIL是肝硬化的危险因素，其原因可能与高TBIL多见于肝硬化晚期患者，其完整的肝细胞结构被破坏，肝毛细胆管膜的通透性增加，巨噬细胞吞噬能力减弱，导致宿主抵抗力下降，增加并发SBP的危险性[10]。而血清ABL因受肝脏蛋白合成功能的影响与SBP密切相关，当患者病情加重时，ABL水平也会随之下降，进而导致腹水持续时间较长，无法消退；且血清ABL过高说明存在肝功能严重受损表现，肝实质细胞的受损、坏死及功能障碍，可抑制Kuffer细胞的吞噬能力，降低患者局部防御功能，增加SBP发病风险[11]。而AFTP浓度与腹水中抗菌物质浓度密切相关，其浓度下降会导致补体、调理素等抗菌物质减少，使腹水抗菌活性及杀菌能力降低，增加并发SBP风险，且根据SBP的发病机制也可推测出AFTP浓度与SBP的联系。本研究结果表明，在SBP患者的预后中，血钠≤120 mmol/L的患者病死率明显增高，这可能与失代偿期肝硬化患者钠钾ATP泵失衡，导致水钠潴留有关。当血钠≤120 mmol/L时，患者对利尿剂敏感性降低，细胞水肿加重，甚至有可能出现脑水肿，进一步加重患者病情，导致预后不佳。

综上所述，SBP病史、合并消化道出血、TBIL≥17.1 μmol/L、ALB≥48 g/L、AFTP≥30 g/L、血钠≤120 mmol/L均是肝硬化腹水并发SBP的危险因素，临床应重点关注并给予相应干预措施，以改善患者预后。