关节镜下带线锚钉张力带法和空心钉固定膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折的疗效评价

吴仁森，喻德富

（安徽省第二人民医院骨一科，安徽 合肥 230041）

膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折好发于儿童和青少年，其多为膝关节急剧减速引起前交叉韧带突然过伸导致，随着现代交通事故伤和运动损伤的增加，成年人的发病率也呈增加的趋势[1]，虽然此类骨折临床不常见，但若治疗不当，会引起骨折不愈合、膝关节不稳定、髁间窝撞击，甚至加速膝关节退行性变[2]。Meyers 等[3]将这类骨折分为Ⅰ型（骨折无移位或移位较小，仅胫骨棘前缘抬高）、Ⅱ型（骨折移位明显，胫骨棘前1/3～1/2骨块撕脱抬起，骨块后缘与胫骨呈铰链样连接）和Ⅲ型（骨折块完全移）位。Zaricznyj等[4]在此分型的基础上增加了Ⅳ型（骨折块完全移位并呈粉碎性骨折）。目前，骨科医生建议复位失败的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折均应行手术治疗。传统的切开复位内固定手术治疗，因存在诸多缺点，已逐渐被关节镜下复位固定取代。内固定材料包括空心钉、高强度缝线、锚钉、钢丝等材料，不同固定材料各有优缺点[5-6]。基于此，本研究回顾性分析2016 年12 月至2018年12月于本院行关节镜下空心钉和带线锚钉张力带法固定治疗的31例前交叉韧带下止点撕脱骨折患者的临床资料，旨在分析两种方式治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年12月至2018年12月于本院行关节镜下空心钉和带线锚钉张力带法固定治疗的31例前交叉韧带下止点撕脱骨折患者的临床资料，根据不同的治疗方法分为空心钉组（n=13）和带线锚钉组（n=18）。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：术前均行X 线或CT 及MRI 检查确诊为前交叉韧带下止点撕脱骨折；按照Meyers-McKeever-zaricznyj 分型为Ⅱ型、Ⅲ型的骨折；骨折时间≤2 周；随访时间≥6 个月。排除标准：年龄＜16 岁；合并前、后交叉韧带损伤；合并胫骨平台骨折；术前合并手术部位感染。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，常规使用驱血带，采用标准膝关节镜前内、前外侧入路，清除关节内积液、血凝块、骨折区域微小游离骨折片，仔细探查关节腔，明确骨折块情况以及是否合并其他损伤病变，评估损伤程度。术中患肢屈膝90°或45°，使用探针压迫和蓝钳牵拉等方法辅助骨折复位。

空心钉组采用关节镜下空心钉固定治疗：以1枚1.2 mm克氏针由高位前内侧入路置于骨折块中央位置，与胫骨平台成45°由前上方向后外方向进针，C 臂下透视调整进针角度及深度，位置合适后沿克氏针拧入3.5 mm空心拉力螺钉，关节镜下确认骨折复位好、螺钉松紧合适后，C 臂下透视再次确定螺钉位置。可根据骨折块大小确认使用1～2枚空心螺钉固定。拔出克氏针，检查膝关节活动情况以及前抽屉试验，确认骨折固定稳定性以及前交叉韧带张力。

带线锚钉组采用关节镜下带线锚钉张力带法治疗：于骨折处一侧用骨锥刻蚀打孔后拧入1枚带线锚钉，按压复位骨折，将尾线呈8 字绕过前交叉韧带基底部，压住复位后的骨折块，再用1 枚锚钉收紧尾线，同时利用线的张力复位并固定骨折块，检查膝关节活动情况以及前抽屉试验，确认骨折固定稳定性以及前交叉韧带张力。

术后医嘱患者行股四头肌收缩锻炼、踝泵锻炼。患肢佩戴铰链支具，固定膝关节保持在0°位3 周，3 周内避免负重。第4周开始调节铰链支具，患肢开始0°～90°活动，同时患者在助行器的辅助下部分负重，以后活动度每周增加10°～15°。术后6周拆除支具，开始完全负重，且活动度达到正常水平。术后3个月可以做一些简单体育活动，如慢跑、游泳、平地自行车等，术后6个月恢复正常运动。术后定期拍片复查，确定骨折位置良好，内固定在位。

1.3 观察指标 比较两组Lysholm 膝关节评分、手术前后国际膝部文件委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31 例患者均获得随访，随访时间8～24 个月，两组均无感染、内固定失效病例。螺钉固定组有1例患者术后6个月膝关节活动度较差，0°～80°，经加强康复锻炼，2个月后恢复正常。术后，两组Lysholm评分比较差异无统计学意义。术后，两组IKDC 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组Lysholm膝关节评分、手术前后IKDC评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of Lysholm knee score and IKDC score before and after operation between the two groups(x±s,scores)

3 讨论

目前，临床上尚未骨折移位或者移位较小的Ⅰ型骨折以及部分Ⅱ型骨折可采取保守治疗，而对于闭合复位失败的Ⅱ型骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折应及时采取手术治疗[7-9]。手术方式可分为传统的切开复位内固定术及关节镜辅助下内固定术。虽然两种手术方式均能达到理想的治疗效果，但由于关节镜技术具有创伤小、治疗方法灵活、能发现并修复软骨和韧带的优点，其在治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折应用广泛[10]。关节镜技术治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折的方法包括金属螺钉固定、锚钉、缝线、金属钢丝等[11-13]，其中缝线缝合技术和螺钉固定技术是目前临床上较为常用的方法[14-15]。

本研究结果显示，两组术后IKDC评分明显均高于术前（P＜0.05），表明关节镜辅助下空心钉治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折是一种安全、有效的手术方法，与Shin等[16]研究结果一致。虽然空心钉具有良好的固定作用，但患者需要二次手术取出内固定，同时，空心钉无法有效固定较小或较薄的骨折块[2，17]。因而关节镜下缝线固定技术逐渐应用于临床，在使用缝合治疗的实践中，不同的缝线及缝合方法均能使骨折块固定牢固[17-19]。由于缝线技术对缝合技术要求较高，手术难度也较大，而带线锚钉作为一种与缝线具有相似功能，且使用更方便，因此，带线锚钉已被骨科医生用于多种骨折损伤的固定材料。锚钉常用于肩关节损伤的治疗[20-22]。在治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折上，锚钉也是常用的固定材料之一[23-24]。刘华等[25]使用带线锚钉治疗15例Ⅲ型前交叉韧带下止点患者，平均随访17个月，均获得满意结果。李冀等[26]认为，锚钉可避免内置物引起的关节内撞击，适用于粉碎性骨折的固定，同时，可降低缝合引起的切割风险。本研究中，术后，两组Lysholm评分比较差异无统计学意义，且两组IKDC评分比较差异无统计学意义。与空心钉相比，关节镜下带线锚钉张力带法治疗Ⅱ型、Ⅲ型前叉韧带下止点撕脱骨折能获得满意结果。目前因空心钉技术成熟，使用较为简便，术中可根据骨折块大小选择1～2枚空心钉固定，固定较牢固，可推广运用，但需要二次手术取出内固定。带线锚钉无需再次手术取出内固定，且在固定较为粉碎性的骨折时具有一定优势，但由于过线方法较为复杂，以及缝线穿过前交叉韧带时，是否对其血供产生影响尚存在一定争议[26]。

综上所述，关节镜下带线锚钉张力带法与空心钉固定治疗前交叉韧带下止点撕脱骨折均能达到良好的疗效，值得临床推广运用。此外，患者还需定期随访，以确定恢复情况，对恢复较差的患者应加强专业康复锻炼指导，以促进功能恢复。