1例儿童白血病置入PICC后渗液的处理及分析

2021-10-12 03:09王皎余婷
四川生理科学杂志 2021年6期
关键词:渗液淋巴管纱布

王皎 余婷

(四川大学华西第二医院儿科,四川 成都 610041)

经外周留置的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)在白血病患儿中使用越来越广泛,能有效预防液体外渗、降低静脉炎的发生、减少穿刺对血管的损害。然而,仍有可能发生穿刺点渗液,尽管属于其不常见并发症[1],但是处理不当可导致穿刺点感染、导管滑脱、非计划拔管,严重影响患儿的预后。因此,在护理过程中摸索出有效的防护措施至关重要。本文将2020年我科发生的1例穿刺点渗液,经过精心护理成功保留导管的体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 患儿情况

1.1.1 疾病情况

患儿,男,年龄5岁10月,于2020年5月10确诊为急性淋巴细胞白血病L2型,遵循2015版CCCL方案进行第一疗程诱导缓解(Remission induction,VDLD)化疗。6月6日经右手手背静脉给予最后一次长春新碱输注,完成第一个疗程VDLD的治疗,6月11日开始行第二个疗程早期加固(Early reinforcement,CAM)化疗。

1.1.2 置管情况

遵医嘱于6月9日在超声引导下于右手肘上7 cm贵要静脉置入4 F导管(优捷力公司,中国)25 cm,置管过程顺利,穿刺点加压包扎0.5 h[2],6月10日,第一个24 h维护时,穿刺点完好,未见渗血渗液,之后按正常维护时间进行维护。

1.1.3 异常情况

6月17日出现穿刺点渗液,渗出液为白色透明液体,与是否输液无关系,常规消毒后更换敷贴,穿刺点9层纱布覆盖,指导穿刺点点状按压0.5 h,穿刺侧肢体抬高制动,6月18日穿刺点纱布浸湿,未输液情况下,穿刺点可见白色透明液体渗出,考虑淋巴液渗出,给予弹力绷带包扎,6月22日,渗液减少,给予隔日更换一次敷贴,6月28日,无渗液,按常规维护。

1.1.4 实验室检查

患儿血常规检查以及纤维蛋白原如表1和表2所示,肝功及其余凝血指标无异常。

表1 不同时间点血常规(6月)

表2 不同时间点纤维蛋白原水平

1.2 处理

1.2.1 加强换药

使用3M公司中心静脉导管护理套件进行维护,在渗液严重期每天更换敷贴[3],穿刺部位给予无菌小纱布18层覆盖,纱布外用10 cm×12 cm透明敷贴无张力粘贴[4],再用4 cm宽弹力绷带绕PICC穿刺点两圈加压包扎,以不影响患儿活动及静脉回流为宜,密切观察患儿PICC穿刺侧手指颜色及活动度。穿刺点渗液逐渐减少,4日后改2天换药一次,穿刺部位给予无菌小纱布9层覆盖,纱布外用10 cm × 12 cm透明敷贴无张力粘贴,再用4 cm宽弹力绷带绕PICC穿刺点1圈加压包扎[5],6日后未见渗出液后按常规进行PICC护理。

1.2.2 健康宣教

嘱患儿置管侧肢体尽可能的抬高,减少大副度运动,加强营养摄入,密切观察置管侧手臂情况,如发生不适及手臂肿胀应及时就医。

1.2.3 记录

做好相关记录及交班,监测臂围及穿刺点渗液情况,主动询问患儿感知,发现异常及时处理。

2 原因分析

2.1 患儿原因

本身疾病为急性淋巴细胞白血病,营养情况差,皮下脂肪少,纤维蛋白低,化疗药后处于骨髓抑制期,各项指标低。

2.2 穿刺点原因

(1)上肢浅淋巴管内侧部分起源于手掌及前臂尺侧的淋巴管,数量多,肘上基本与贵要静脉伴行。

(2)超声引导下行PICC穿刺时,贵要静脉为首选静脉,淋巴管与贵要静脉伴行,超声下不易分辨,如反复穿刺易误伤淋巴管。

(3)患儿化疗进行一个疗程后,上肢皮下脂肪少,穿刺点位于肘上5 cm,穿刺血管位于皮下0.4 cm,在行塞丁格操作破口时易损伤淋巴管。

(4)行PICC穿刺前经外周静脉给药,化疗对血管内膜有一定的损伤,对愈合存在一定影响。

2.3 操作者原因

如患儿置管时不配合,可致操作者反复穿刺,穿刺成功后送入导丝,送穿刺鞘前需切一小口,以便能顺利送入穿刺鞘后再行送入导管,皮下脂肪少,有可能切到淋巴管,如果一次切口不成功,二次切口,会增大皮下组织及淋巴管的损伤。

3 讨论

3.1 置管前评估

置管前对病人进行系统评估,包括病人病情、目前治疗及全身情况、血管情况[6],选择适宜的时机进行置管,合理选择穿刺血管、穿刺点、置入导管粗细及长短。

3.2 提高穿刺者技术

置管者除了加强相关理论知识的学习外,应熟练的掌握PICC置管技术,应做到动作轻柔,提高一针穿刺成功率,选择合适的穿刺部位,提高一针穿刺成功率,破皮扩口时避免切口过深过大,全程做到动作轻柔,杜绝暴力送鞘及送管,减少损伤淋巴管的可能性。

3.3 积极处理穿刺点渗液

如发生穿刺点渗液切勿直接拨管,应积极寻找渗液的原因,针对渗液原因

进行对症的处理,密切观察穿刺点情况,减少其余并发症的发生。

3.4 系统维护

进行PICC专科护士培训,使PICC维护系统化、专业化,减少因维护不当而造成的并发症的发生。

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