1例儿童白血病置入PICC后渗液的处理及分析

王皎 余婷

（四川大学华西第二医院儿科，四川 成都 610041）

经外周留置的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）在白血病患儿中使用越来越广泛，能有效预防液体外渗、降低静脉炎的发生、减少穿刺对血管的损害。然而，仍有可能发生穿刺点渗液，尽管属于其不常见并发症[1]，但是处理不当可导致穿刺点感染、导管滑脱、非计划拔管，严重影响患儿的预后。因此，在护理过程中摸索出有效的防护措施至关重要。本文将2020年我科发生的1例穿刺点渗液，经过精心护理成功保留导管的体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 患儿情况

1.1.1 疾病情况

患儿，男，年龄5岁10月，于2020年5月10确诊为急性淋巴细胞白血病L2型，遵循2015版CCCL方案进行第一疗程诱导缓解（Remission induction，VDLD）化疗。6月6日经右手手背静脉给予最后一次长春新碱输注，完成第一个疗程VDLD的治疗，6月11日开始行第二个疗程早期加固（Early reinforcement，CAM）化疗。

1.1.2 置管情况

遵医嘱于6月9日在超声引导下于右手肘上7 cm贵要静脉置入4 F导管（优捷力公司，中国）25 cm，置管过程顺利，穿刺点加压包扎0.5 h[2]，6月10日，第一个24 h维护时，穿刺点完好，未见渗血渗液，之后按正常维护时间进行维护。

1.1.3 异常情况

6月17日出现穿刺点渗液，渗出液为白色透明液体，与是否输液无关系，常规消毒后更换敷贴，穿刺点9层纱布覆盖，指导穿刺点点状按压0.5 h，穿刺侧肢体抬高制动，6月18日穿刺点纱布浸湿，未输液情况下，穿刺点可见白色透明液体渗出，考虑淋巴液渗出，给予弹力绷带包扎，6月22日，渗液减少，给予隔日更换一次敷贴，6月28日，无渗液，按常规维护。

1.1.4 实验室检查

患儿血常规检查以及纤维蛋白原如表1和表2所示，肝功及其余凝血指标无异常。

表1 不同时间点血常规（6月）

表2 不同时间点纤维蛋白原水平

1.2 处理

1.2.1 加强换药

使用3M公司中心静脉导管护理套件进行维护，在渗液严重期每天更换敷贴[3]，穿刺部位给予无菌小纱布18层覆盖，纱布外用10 cm×12 cm透明敷贴无张力粘贴[4]，再用4 cm宽弹力绷带绕PICC穿刺点两圈加压包扎，以不影响患儿活动及静脉回流为宜，密切观察患儿PICC穿刺侧手指颜色及活动度。穿刺点渗液逐渐减少，4日后改2天换药一次，穿刺部位给予无菌小纱布9层覆盖，纱布外用10 cm × 12 cm透明敷贴无张力粘贴，再用4 cm宽弹力绷带绕PICC穿刺点1圈加压包扎[5]，6日后未见渗出液后按常规进行PICC护理。

1.2.2 健康宣教

嘱患儿置管侧肢体尽可能的抬高，减少大副度运动，加强营养摄入，密切观察置管侧手臂情况，如发生不适及手臂肿胀应及时就医。

1.2.3 记录

做好相关记录及交班，监测臂围及穿刺点渗液情况，主动询问患儿感知，发现异常及时处理。

2 原因分析

2.1 患儿原因

本身疾病为急性淋巴细胞白血病，营养情况差，皮下脂肪少，纤维蛋白低，化疗药后处于骨髓抑制期，各项指标低。

2.2 穿刺点原因

（1）上肢浅淋巴管内侧部分起源于手掌及前臂尺侧的淋巴管，数量多，肘上基本与贵要静脉伴行。

（2）超声引导下行PICC穿刺时，贵要静脉为首选静脉，淋巴管与贵要静脉伴行，超声下不易分辨，如反复穿刺易误伤淋巴管。

（3）患儿化疗进行一个疗程后，上肢皮下脂肪少，穿刺点位于肘上5 cm，穿刺血管位于皮下0.4 cm，在行塞丁格操作破口时易损伤淋巴管。

（4）行PICC穿刺前经外周静脉给药，化疗对血管内膜有一定的损伤，对愈合存在一定影响。

2.3 操作者原因

如患儿置管时不配合，可致操作者反复穿刺，穿刺成功后送入导丝，送穿刺鞘前需切一小口，以便能顺利送入穿刺鞘后再行送入导管，皮下脂肪少，有可能切到淋巴管，如果一次切口不成功，二次切口，会增大皮下组织及淋巴管的损伤。

3 讨论

3.1 置管前评估

置管前对病人进行系统评估，包括病人病情、目前治疗及全身情况、血管情况[6]，选择适宜的时机进行置管，合理选择穿刺血管、穿刺点、置入导管粗细及长短。

3.2 提高穿刺者技术

置管者除了加强相关理论知识的学习外，应熟练的掌握PICC置管技术，应做到动作轻柔，提高一针穿刺成功率，选择合适的穿刺部位，提高一针穿刺成功率，破皮扩口时避免切口过深过大，全程做到动作轻柔，杜绝暴力送鞘及送管，减少损伤淋巴管的可能性。

3.3 积极处理穿刺点渗液

如发生穿刺点渗液切勿直接拨管，应积极寻找渗液的原因，针对渗液原因

进行对症的处理，密切观察穿刺点情况，减少其余并发症的发生。

3.4 系统维护

进行PICC专科护士培训，使PICC维护系统化、专业化，减少因维护不当而造成的并发症的发生。