腰硬联合麻醉对老年骨折患者术后短期认知功能和疼痛程度的影响

何伟 玄光日 邵兆军

（天津医科大学总医院滨海医院麻醉科，天津 300480）

老年人随年龄增长极易出现骨质疏松，进而诱发骨折，对患者日常生活造成极大影响。统计数据显示，在所有骨科手术患者中，老年患者占比超过30%[1]。老年骨折患者在麻醉和手术中都面临着较大风险，这主要是因为老年患者重要器官功能、代偿能力以及各系统的循环功能减退，对循环波动耐受性较差，术中易受麻醉、创伤、疼痛以及失血等因素影响，出现较强的生理应激反应，出现不同程度的记忆力受损、焦虑、精神错乱等认知功能障碍[2]。因此，老年骨折患者的麻醉方案以及手术操作均需要特别注意维持患者术中各项生命体征的平稳。全身麻醉能有效通气和供氧，呼吸管理方便，但在诱导和拔管时容易产生应激反应，对老年人心血管损伤较大[3]。腰硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优势，麻醉起效时间短、阻滞效果好、麻醉时间长，通过椎管内给药对血流动力学影响较低，可有效维持手术治疗过程中患者生命体征的稳定性[4]。本研究拟探讨全身麻醉与腰硬联合麻醉在老年骨折患者手术中的麻醉效果及对患者术后短期认知功能和术后疼痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象均为我院2018年8月至2020年8月收治的老年骨折患者，共78例。将所有患者随机分为观察组与对照组，每组各39例。观察组中男性23例、女性16例，年龄61～78岁，平均年龄70.0±5.8岁，其中髋关节置换术12例、防旋股骨近端髓内钉术9例、膝关节置换术5例、踝关节骨折内固定术13例；对照组男性21例、女性18例，年龄62～77岁，平均年龄70.8±5.5岁，其中髋关节置换术13例、防旋股骨近端髓内钉术10例、膝关节置换术6例、踝关节骨折内固定术10例。两组患者的性别、年龄、手术类型等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得我院伦理委员会审批。

纳入标准：入院后接受常规影像学检查确诊；年龄≥60岁；既往无严重外伤、感染性疾病史，无其他精神神经疾病；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；沟通交流未出现障碍。排除标准：存在意识障碍，不能配合完成手术治疗及相关评估；合并心、肾多器官严重功能障碍者；多次脑血管疾病或有其他严重心肺并发症；气管插管困难者；病案资料缺失者。

1.2 方法

对照组采用全身麻醉，用咪达唑仑0.05 mg•kg-1、舒芬太尼0.5 μg•kg-1、依托咪酯0.25 mg•kg-1、阿曲库铵0.2 mg•kg-1诱导，气管插管后行机械通气，术中持续吸入七氟醚，泵注丙泊酚及瑞芬太尼，间断静注阿曲库铵，术后静脉患者自控镇痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）用舒芬太尼100 μg+0.9%氯化钠注射液98 mL，速度为2 mL•h-1，单次追加剂量2 mL，锁定时间15 min。

观察组采用腰硬联合麻醉，于患者腰部L3-L4部位取穿刺点，并使用25G穿刺针进行穿刺，直至穿刺至蛛网膜下腔并观察到脑脊液流出后停止，注入0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL，退出腰麻针后置入硬膜外导管，此时协助患者取平卧位，并在术中由硬膜外导管注射适量罗哌卡因维持麻醉。术后病人自控硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）采用0.25%罗哌卡因100 mL，速度为2 mL•h-1，每次追加剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 评价指标

1.3.1 麻醉效果

记录两组患者麻醉起效时间、术后意识恢复时间、术后完全清醒时间。

1.3.2 认知功能

采用简易精神状态量表（Minimum mental state examination，MMSE）对患者认知功能进行评价：MMSE量表总分为30分，得分越高表示患者认知功能越好。测定时间为术前、术后即刻、术后3 d、术后7 d。

1.3.3 S100β和Cor测定

分别于术前、术后即刻、术后3 d、术后7 d抽取患者静脉血10 mL，4000 rpm·min-1、10 min高速离心后取血清，用化学发光法测定两组患者皮质醇（Cortisol，Cor）。

1.3.4 疼痛程度

分别于术前、术后即刻、术后3 d、术后7 d采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）进行评价：取长度10 cm横向纸片，于每个刻度分别标记0～10个数字，0表示无痛，1～3表示轻微疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用卡方（χ2）检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果分析

观察组麻醉起效时间、术后意识恢复时间、术后完全清醒时明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果比较（±SD，n=39）

表1 两组麻醉效果比较（±SD，n=39）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 麻醉起效时间（min） 术后意识恢复时间（min） 术后完全清醒时间（min） 观察组 6.01±0.52* 7.82±0.94* 10.31±1.09* 对照组 12.45±1.61 11.37±1.23 18.54±1.85

2.2 MMSE评分比较

两组患者术前MMSE评分无统计学差异（P＞0.05），术后即刻、术后3 d以及术后7 d观察组MMSE评分明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 手术前、后MMSE评分对比（±SD，n=39）

表2 手术前、后MMSE评分对比（±SD，n=39）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 术前 术后即刻 术后3 d 术后7 d 观察组 28.25±1.36 26.13±1.17* 27.63±1.15* 28.19±1.24* 对照组 28.30±1.33 24.06±1.05 25.04±1.20 26.13±1.19

2.3 Cor比较

两组患者术前和术后即刻Cor水平无统计学差异（P＞0.05），术后3 d和术后7 d观察组Cor水平明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 手术前后Cor水平比较（±SD，n=39）

表3 手术前后Cor水平比较（±SD，n=39）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 术前 术后即刻 术后3 d 术后7 d 观察组 186.60±24.07 227.19±27.80 202.98±21.02* 195.40±24.36* 对照组 185.66±22.22 235.29±26.38 274.93±25.05 231.72±23.44

2.4 疼痛程度比较

两组患者术前、术后即刻VAS评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后3 d和术后7 d 观察组VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 手术前后VAS评分对比（±SD，n=39）

表4 手术前后VAS评分对比（±SD，n=39）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 术前 术后即刻 术后3 d 术后7 d 观察组 4.28±0.67 3.20±0.41 2.04±0.30* 1.17±0.21* 对照组 4.32±0.65 3.19±0.38 2.48±0.25 1.69±0.23

3 讨论

老年患者神经功能的自我调节能力随年龄增长也呈现出下降趋势，手术治疗时血流动力学可能出现较大程度变化，术后认知功能障碍发生率增加[5]。认知功能障碍会较大程度影响患者预后及其生活质量，因此制定合理麻醉方案降低患者手术风险，改善治疗结局尤为重要。

本研究显示，腰硬联合麻醉的起效时间、术后意识恢复时间、术后完全清醒时间更短[6]；同时腰硬联合麻醉患者术后MMSE评分高于全身麻醉患者，提示腰硬联合麻醉在降低术后认知功能更优，这与腰硬联合麻醉缩短起效时间、意识恢复时间和清醒时间有关。另一方面，腰硬联合麻醉可对剧烈性创伤的传导产生阻碍作用，降低骨创伤周围炎性因子释放，减少皮质醇（Cor）分泌，避免高浓度Cor对患者神经功能造成损伤，降低认知功能障碍发生风险[7]。胡笑明等针对髋关节置换术患者的研究显示，患者术后血浆Cor水平升高，且与MMSE评分呈负相关[8]，表明术后血浆Cor水平升高与术后认知功能障碍发生具有一定的关系。本研究结果显示腰硬联合麻醉的患者Cor水平相比于全身麻醉的患者更低，提示腰硬联合麻醉对老年骨折患者认知功能的损伤更小。

腰硬联合麻醉不仅对传入神经有较好的阻滞作用，还能在短时间内有效松弛肌肉，避免术中牵拉造成患者应激反应，对手术各项操作的顺利实施有明显的促进作用[9]。观察组患者在应用腰硬联合麻醉手术治疗后3 d、7 d VAS评分均明显低于对照组，提示该麻醉方式对患者疼痛程度缓解效果较好。这主要是由于腰硬联合麻醉方案临床应用后可采用硬膜外自控泵对患者进行自控镇痛处理，进而有效降低患者疼痛程度。考虑到患者术后前3 d处于手术急性应激期，机体处于应激状态，主观疼痛体验受到影响[10]，因此手术治疗即刻～术后3 d两组VAS评分差异并不明显。

综上所述，腰硬联合麻醉在老年骨折手术患者临床治疗中麻醉效果立项，可有效避免患者术后认知功能障碍的发生，同时减轻患者疼痛，且具有较好的安全性。