负压封闭引流联合穿支皮瓣移植在足踝软组织缺损治疗中的应用

2021-10-12 02:14姜新强

山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报 2021年8期

姜新强张防

单县中心医院骨一科，山东菏泽 274300

足踝部皮下组织血运较差，当受到外力创伤后容易引起软组织缺损，皮下深部组织及骨头暴露在空气状态下，增加了感染发生率，同时也为临床治疗增加了一定的难度。若治疗不及时或治疗方案不当，将会引起创面感染、肌腱坏死等并发症［1］，导致功能丧失，影响患者正常工作与生活。传统临床治疗足踝软组织缺损多予以加压包扎，配合皮瓣修复治疗，在改善患者症状方面具有显著的作用，但创面愈合效果差，达不到预期效果［2］。随着医疗卫生技术的进步，负压封闭引流（VSD）在临床得以应用，其能够实现对创面的覆盖，促进肉芽再生。对于骨外露者通过穿支皮瓣移植保护受损软组织，促进临床恢复。本研究拟观察VSD联合穿支皮瓣移植在足踝组织缺损治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年5月—2020年5月到单县中心医院就诊的足踝软组织缺损病例60例，用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组：男17例，女13例，年龄21～68岁，平均年龄（46.63±6.72）岁，受伤至入院时间2～21 h，平均（14.24±3.54）h；致伤原因：13例碾压伤，8例车祸伤，6例跌倒伤，其他3例；对照组：男18例，女12例，年龄20～67岁，平均年龄（46.53±6.59）岁，受伤至入院时间2～22 h，平均（14.31±3.26）h。致伤原因：12例碾压伤，9例车祸伤，7例跌倒伤，其他2例。经统计学检验，两组资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准

入组标准：（1）患者经MRI检查、影像学诊断均确诊为足踝软组织缺损［3］；（2）调查前向患者及家属说明研究目的及相关注意事项，征得家属及患者知情同意，医学伦理委员会批准；（3）患者年龄≥18岁，且能够正常交流；（4）不存在皮瓣移植及VSD禁忌症排除标准：（1）患者存在心肝肾功能障碍；（2）合并精神异常、心理障碍或意识丧失患者；（3）患者存在恶性肿瘤疾病；（4）听力丧失、无法正常语言沟通或难以配合患者；（5）合并严重器质性病变患者；（6）病情不稳定患者；（7）存在皮瓣移植、VSD禁忌症患者。

1.3 方法

观察组：给予VSD联合穿支皮瓣移植治疗，患者行连续硬膜外麻醉，将创面坏死组织及异物清除，将内部纤维分离、死腔隔开。材料制作应结合患者创面形状、大小。利用血管钳钻孔，选择多孔段引流管，注意端孔及侧孔能够得到全面覆盖，检查引流管有无堵塞，保证通畅。引流管周边留置2 cm左右距离，确保引流管填充创面，避免留下孔隙。引流管从创面或周边正常组织穿出。将创面及周围皮肤擦拭干净后，用薄膜粘贴，确保完全覆盖创面。连接引流管与负压装置，必要时采用串联方式连接2个负压装置。术后严密监测患者引流液颜色、性状，保障负压装置密封性及引流管无松动。结合患者患肢供血情况调整负压，避免引起缺血坏死。VSD引流后1周左右实施穿支皮瓣移植术。将负压密闭引流装置拆除后行连续硬膜外麻醉，皮瓣切除采用逆行方式，于皮瓣上行一横向切口，使得小隐静脉、腓肠外侧皮神经暴露，结合神经及营养血管走向对皮瓣位置做出相应的调整，将神经切断，血管结扎后将皮瓣周边皮肤切开直至抵达深筋膜，逆行打开皮瓣及神经血管蒂，依次进行小隐静脉分离、结扎，由腓动脉穿支皮瓣血供，将皮瓣切开并带入神经及部分肌肉，改善血供。皮瓣缝合于受区，术后引流1～2 d，将患者下肢垫高，常规抗生素治疗3～4 d。对照组：传统创面+穿支皮瓣移植。术前常规创面清洗，对骨折予以固定，修复神经，方法同观察组。清创后进行加压包扎，确保无感染后实施皮瓣移植修复，同观察组。术后皮瓣予以油纱覆盖，敷料加压包扎。

1.4 观察指标

记录两组患者治疗相关指标，评估治疗前后踝关节功能评分（Kphoed）、疼痛评分（VAS）、治疗效果，随访并发症发生率。（1）Kphoed评分用于对患者膝关节功能评估，分值范围为0～100分，高分值代表更好的踝关节功能［4］。（2）VAS评分用于对患者疼痛程度评估，评分范围为0～10分，0～3分表示轻度疼痛，患者能够耐受，不影响睡眠与生活；4～6分表示中度疼痛，需接受镇痛药物辅助治疗；7～10分表示疼痛剧烈，无法耐受，严重影响睡眠［5］。（3）疗效判断标准：患者治疗后皮瓣存活、对外形满意、色泽与弹性正常，表示显效；术后皮瓣存活，但外形质地较差、色泽弹性不佳，表示有效；皮瓣死亡、出现感染、病情加重，表示无效［6］。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件处理数据。治疗效率及并发症发生率用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验；计量数据用（xˉ±s）表示，比较采用t检验。P≤0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗相关指标比较

观察组手术、抗生素应用及住院用时与对照组差异有统计学意义（P<0.05），且在换药次数、皮瓣切取面积方面，观察组较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者Kphoed评分、VAS评分比较

两组患者治疗后Kphoed评分提高、VAS评分降低，优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间比较治疗前差异较小，不具统计学意义，经过不同方式治疗，观察组较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组的总有效率大于对照组，经统计学检验，两组总有效率差异P=0.002，P<0.05，有统计学意义，见表3。

2.4 两组术后并发症发生率比较

观察组的并发症发生率低于对照组，经统计学检验，两组术后并发症差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

足踝部外伤多由车祸伤、工伤等所致，患者创面多存在深部骨组织及肌腱组织外露，使得治疗难度增加，存在较高的感染风险。若处理不及时或处理方式不当，将会引起深部组织感染、坏死，导致肢体功能丧失，降低患者生活质量［7］。临床治疗足踝软组织缺损强调积极修复缺损，促进外观及功能的恢复。对于清洁创面多选择Ⅰ期清创、血运重建及皮瓣修复治疗，若创面污染严重则需要分期治疗，对创面进行负压引流覆盖，然后实施皮瓣移植，提升修复效果［8］。

作为一种新型引流技术，VSD在感染预防方面有着显著的效果，在负压吸引作用下能够实现对微小坏死组织及创面分泌物的控制，减少炎症介质渗出，降低创面感染发生率。其次，负压吸引能够改善局部微循环，缓解组织水肿及创面渗出，有利于微血管扩张，改善创面血供质量，促进肉芽组织的生长，缩短创面愈合时间［9-10］。在VSD引导作用下，无需进行特殊处理，能够防止频繁换药操作对组织产生的损伤，不仅降低了患者医疗费用，而且能够加快肉芽组织生长［11］。采用游离皮瓣覆盖创面，仅对骨外露部分实施皮瓣移植，大大减少了皮瓣切除面积，减少了创伤及创面修复时间。不仅如此，VSD的应用避免了穿支皮瓣移植操作中的血管牺牲，拥有更丰富的血运条件，移植存活率高，风险降低，手术时间更短［12］。此次研究观察组患者实施VSD联合穿支皮瓣移植治疗，发现该组患者抗生素应用时间、手术时间及住院时间方面短于对照组，换药次数、皮瓣切取面积少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），体现了该治疗方式的优势。皮瓣切除可结合患者实际情况，在满足足踝部皮肤缺损需求的同时，保障皮瓣切除安全性，尽可能减少对供应区域的损伤［13-14］。两组患者术后Kphoed评分、VAS评分比观察组更好，且观察组总有效率达到93.3%，较对照组高，体现了该治疗方式对患者踝关节功能的改善作用及对疼痛的缓解作用。对比两组安全性，结果显示观察组并发症率仅为6.7%，低于对照组，提示其预后良好。但由于样本少、精力有限，研究可能存在一定的偏倚，在后续研究中应加大样本、增加随访指标，进一步探究VSD及穿支皮瓣移植的远期效果，为临床提供更多可靠的依据。