通腑消毒饮灌肠、外敷联合埃索美拉唑对重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障功能、炎症状态的影响

韦忠丽

泰安市中医医院，山东泰安 271000

重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是临床常见的起病急、病情凶险、进展迅速、预后差、治疗时间长、并发症多、病死率高的危重疾病之一。患者因胰酶自身消化作用，引起腹腔产生大量炎性渗出物，致肠道蠕动障碍，引发肠麻痹、胃肠黏膜屏障受损，甚至引发全身性炎症及多器官功能障碍，威胁患者生命安全［1］。相关研究发现，早期胃肠功能障碍的程度与SAP的严重程度及预后密切相关［2］，尽早恢复胃肠功能是改善SAP预后的关键。目前，西医多给予抑制胰酶分泌、抗炎、促进胃肠动力、液体复苏、营养支持等治疗。埃索美拉唑具有较强的抑制泌酸效果，能够大幅度降低胃酸对胰腺功能影响，但其单一治疗效果不理想［3］。近年来，中医药治疗SAP积累了丰富的经验，尤其是中药灌肠、外敷等外治法在改善胃肠功能紊乱等方面颇有良效，且简单易行。鉴于此，本研究结合SAP患者阳明腑实、瘀热互结等病机特点，重点观察以通腑消毒饮灌肠、外敷联合埃索美拉唑进行中西医结合治疗的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年6月泰安市中医医院收治的重症急性胰腺炎患者90例，纳入标准：（1）符合《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）》［4］中的诊断标准；（2）年龄30～70岁，发病至接受治疗时间不足48 h；（3）均为首次胰腺炎发作；（4）CT或MR检查有AP影像学改变；（5）APACHE评分≥8分，Balthazar CT分级至少D级；（6）血清淀粉酶水平升高至少3倍；（7）患者签署知情同意书。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）心肺、肝肾等脏腑功能不全、免疫系统疾病、其他严重感染性疾病患者；（3）由胆道结石、病毒细菌感染、药物等导致的SAP患者；（4）有药物禁忌症者；（5）有慢性胰腺炎征象者；（6）妊娠、哺乳期女性；（7）合并有慢性肠道疾病、急性胃肠炎、溃疡性结肠炎者；（8）需要内镜下逆行胰胆管造影、手术治疗者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组。对照组患者45例，男25例，女20例；平均年龄（45.22±4.17）岁；平均发病至就诊时间（7.45±1.36）h；病因：胆石症15例，高脂血症20例，饮酒10例；观察组患者45例，男27例，女18例；平均年龄（45.36±4.11）岁；平均发病至就诊时间（7.56±1.33）h；病因：胆石症17例，高脂血症19例，饮酒9例；两组患者的一般数据经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有入组患者均予以胃肠减压、禁食、营养支持、纠正电解质紊乱、抗感染、抗休克、止痛、解痉等常规处理。对照组患者在常规治疗基础上给予埃索美拉唑（国药准字H20130095，重庆莱美药业股份有限公司，规格：20 mg）治疗，20 mg/次，1次/d，连续治疗7 d。观察组在对照组基础上加用通腑消毒饮灌肠、外敷治疗，①通腑消毒饮灌肠：大黄20 g（后入），厚朴25 g，枳实15 g，红藤20 g，金钱草30 g，柴胡15 g，蒲公英30 g，大腹皮30 g，延胡索15 g，半边莲12 g，赤茯苓30 g，木香12 g，白芍30 g，甘草6 g。随症加减，高热者加用生石膏12 g，知母6 g，连翘12 g；血瘀患者加入红花15 g；黄疸甚者加用茵陈30 g，郁金20 g；呕吐者，加入姜半夏12 g；脘腹痞满甚者，加沉香曲6 g；肝郁甚者加入合欢皮12 g；每日1剂，水煎去渣取汁200 ml，100 ml/次，温度控制在30～40℃，用注射器将滤液经肛管注入灌肠，保留灌肠0.5 h，2次/d，连续治疗7 d。②外敷：芒硝6 g，三棱6 g，栀子8 g，甘遂9 g，冰片3 g，将上述中药研成细粉末状，搅拌均匀后，以蜂蜜、水调成糊状，平敷于上腹部疼痛处并固定，1次/d，敷药时间为6 h，至少间隔12 h后再次更换药物贴敷，连续治疗7 d。

1.3 观察指标

（1）疾病严重程度评估：治疗前后用急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）对疾病全身的严重程度进行评估；用胰腺Balthazar CT分级评分系统对胰腺炎症程度、胰腺坏死范围进行评估；（2）肠道屏障功能指标测定：治疗前后采用改良的酶学分光光度法检测D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）水平；采用碘比色法测定血清淀粉酶（AMS）水平；（3）血清因子测定：治疗前后采用酶联免疫吸附法ELISA监测血清中可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、人乳脂球表皮生长因子8（MFG-E8）、单核细胞趋化因子蛋白（MCP-1）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（xˉ±s）表示，数据符合正态分布，且方差齐，组间对比用独立样本t检验，P≤0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者病情严重度比较

与对照组相比，观察组治疗后的APACHE评分、Balthazar CT分级评分均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。2

表1 两组APACHE评分、Balthazar CT分级评分比较（xˉ±s，分）

.2 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较

与对照组相比，观察组治疗后肠黏膜屏障功能指标D-乳酸、AMS、DAO均下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者血清因子水平比较

与对照组相比，观察组治疗后血清中炎症状态相关指标sICAM-1、MCP-1均下降更明显，MFG-E8含量则上升更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能指标比较（xˉ±s）

表3 两组患者血清因子水平比较（xˉ±s）

3 讨 论

中医学中并无SAP的病名，临床多据其临床表现而归属于“腹痛”“结胸”“痞证”等范畴。中医学认为，SAP发病部位在肝胆，与胃肠密切相关，腑具有“实而不满，以通为用”的生理特点，急性期以“腑实”为主［5］，患者多因饮食不节、情志不畅、外邪侵袭、虫积等致气机不畅、肝胆失疏、湿热蕴结中焦、腑气不通而发［6］。可见，SAP患者以腑气不通、痰瘀毒互结为主要病机，治疗须以“通法”为要［7］。本研究采用通腑消毒饮灌肠、外敷联合埃索美拉唑协同治疗SAP患者，结果发现，三者在改善病情、促进肠黏膜屏障功能的恢复方面具有更突出的效果。分析原因可能在于以下两方面。第一，中药灌肠法将中药药液由肠道灌入，直接作用于肠而发挥行气通腑、解毒化瘀、清利湿热之效，且药物吸收效果更好［8］。本研究所用大黄通腑泄热，荡涤肠胃；现代研究认为，大黄可抑制胰酶分泌，保护肠黏膜的完整性，减少细菌移位，保护肠黏膜屏障［9］。厚朴、枳实可消痞散结、行气通腑；红藤消肿散结、理气活血；金钱草解毒消肿、清肝利胆；柴胡疏肝解郁、调畅气机；蒲公英清热解毒；大腹皮利水消肿；延胡索行气止痛；半边莲清热解毒、消肿散结；赤茯苓清利湿热、行水消肿；药理研究发现，茯苓多糖可减轻AP大鼠肠道屏障功能损伤和炎性反应［10］；木香顾护脾胃、行气健脾；白芍、甘草柔肝、缓急、止痛。诸药合用，通腑、泻热与逐瘀并举，使气机畅，肝胆疏，湿热清，腑气通，诸症自愈。第二，本研究采用芒硝、三棱、栀子、甘遂、冰片等研末调成糊状外敷于痛处，透皮吸收进入人体。芒硝主里攻下、泻热破瘀、清热解毒；三棱活血破瘀；栀子清肝泄热；甘遂攻逐水饮、热破结散；冰片辛香走窜，增强活血止痛之功，诸药合用配伍外敷，增强清热消肿、软坚散结之效。再者，埃索美拉唑被证实可通过特异性的质子泵抑制作用减少胃酸分泌，不仅在抑酸方面具有良效，且具有抑制炎性因子活性、提高肠黏膜抗氧化功能、改善血管活性等作用，利于改善胃肠道症状，减轻SAP患者胃肠道损伤［11−12］。综上可见，通腑消毒饮灌肠、外敷谨守病机，与埃索美拉唑三者内外合用，协同起效。

为进一步分析三者缓解肠黏膜紊乱的作用机制，本研究对血清中与肠黏膜损伤炎症活动相关的sICAM-1、MCP-1、MFG-E8含量进行分析，sICAM-1可加剧肠黏膜炎症反应程度［13］，促进白细胞的黏附和聚集；MCP-1作为趋化因子家族中的CC家族，可促进局部白细胞浸润聚集，加重炎性反应［14］。MFGE8作为一种糖蛋白，其含量降低与肠道炎症活动加重密切相关，可通过减轻炎症反应、促进肠道上皮细胞移行、增加凋亡细胞清除等多方面保护肠道屏障功能［15］。本研究中，观察组患者血清中sICAM-1、MCP-1含量均下降更明显，MFG-E8含量则上升更明显，这说明，通腑消毒饮灌肠、外敷联合埃索美拉唑协同治疗SAP更利于通过降低血清中sICAM-1、MCP-1含量、提高MFG-E8含量而减轻肠黏膜炎症损伤，发挥肠道黏膜保护作用。

综上所述，通腑消毒饮灌肠、外敷联合埃索美拉唑协同治疗SAP效果理想，简便易行，患者及家属易于接受，安全可靠，值得进行临床推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突