磁共振弥散张量成像辅助下微创治疗伴有邻近节段椎管狭窄的腰椎间盘突出症

刘立嘉，丁其瑞，马 成，李 贺，任永信*，时 寅

1南京医科大学第一附属医院骨科，2放射科，江苏 南京 210029

腰椎间盘突出症是临床上常见的骨科疾病，我国腰椎间盘突出症患者目前已突破2 亿人，占全国总人数的15.2%。研究表明60 岁以上的老年人中，超过90%的患者存在多个节段的腰椎间盘退行性改变，临床上伴有邻近节段影像学腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者也非常多见［1］。目前临床上对于保守治疗超过3个月而效果欠佳的患者多采用外科手术治疗。传统手术治疗伴有邻近节段腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症的主要方式为两节段开放减压融合内固定术［2］，但手术创伤大，术中出血多，术后恢复慢，术后感染等并发症发生率高。近年来，经皮椎间孔镜技术因创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势备受关注［3-4］，同时磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技术的发展使伴有邻近节段影像学腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者的责任节段判断更为准确［5-6］。南京医科大学第一附属医院采用经皮椎间孔镜技术治疗48 例伴有邻近节段影像学腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者，取得良好疗效，报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2018年2月—2020年2月南京医科大学第一附属医院收治的伴有邻近节段影像学腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者。共48例（男29例，女19 例），年龄（57.1±14.4）岁，术前症状持续时间（9.1±5.3）个月，入院后使用DTI 详细评估责任神经根后经皮椎间孔镜下行责任神经根松解术。本研究由南京医科大学第一附属医院临床研究伦理评审委员会批准（伦审号：2018-SR-182），所有患者在术前签署手术知情同意书。

纳入标准：有典型的腰痛及下肢放射痛症状，直腿抬高试验阳性；3个月以上保守治疗无效；MRI/CT提示邻近节段腰椎管狭窄；术前DTI评估责任节段；术后随访时间1年以上。

排除标准：中央型腰椎管狭窄或广泛的后纵韧带骨化；Meyerding 分级Ⅱ度及以上的腰椎滑脱患者；多节段腰椎不稳；大小便功能障碍等马尾神经受损表现；既往有脊柱手术病史；脊柱肿瘤或结核。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有手术都由一位经验丰富的脊柱外科医生完成。手术器械采用德国Joimax 公司生产的TESSYS 脊柱椎管内窥镜系统以及美国Ellman 公司的低温消融射频机。所有手术采用椎板间入路：患者全身麻醉，取俯卧位，在C臂机辅助透视下将1个直径4.2 mm 的导杆插入椎板间隙。通过导杆插入工作套筒。置入内径3.7 mm 的脊柱内窥镜，内窥镜直视下持续灌注生理盐水进行手术。用枪钳将黄韧带咬开，减压黄韧带至上下关节突交界处。充分显露神经根并取出突出髓核，改变内窥镜的角度和方向，检查神经根、椎间隙及邻近终板。如果有残余髓核碎片，将其取出，再用等离子射频刀头缩小纤维环裂口，止住活动性出血。最后确认内镜下无髓核残留后结束手术。

术后第2 天可佩戴腰围下床活动，无特殊情况术后第2天即可出院。术后3个月内避免弯腰、久坐、负重及体力劳动。术后1周、3个月、6个月和1年通过门诊或电话进行随访。

1.2.2 观察指标及疗效评价

观察所有患者手术切口长度、手术时间、卧床时间、住院时间及术后并发症发生情况。分别于术前、术后1周、术后3个月、术后6个月及术后1年采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者腰腿疼痛情况、采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分评估患者神经功能及日常生活能力。末次随访时采用改良MacNab标准评价手术疗效［7］。VAS评分为0～10分，评分越高表明疼痛越严重［8］。ODI评分为0～100分，评分越高表明生活质量越差［9］。JOA评分为0～29分，评分越低表明神经功能受损越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0 软件进行统计学分析。计量资料以平均值±标准差（）表示，术前、术后1周、术后3个月、术后6个月及术后1年评分均行单因素方差分析（ANOVA），不同时间点的多重比较采用LSD检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，术中出血少量，手术时间（94.0±23.2）min，切口长度（12.0±1.6）mm，术后平均卧床时间（18.1±4.4）h，住院时间（6.5±2.6）d。所有患者术后腰椎MRI及CT 检查均显示手术节段椎管减压充分，无致压物残留。平均随访时间（15.6±2.5）个月。48 例患者随访期内无脑脊液漏、椎间盘突出复发、神经损伤加重、感染、椎管内血肿等严重并发症发生。5例患者术后出现一过性下肢疼痛加重，可能是术中刺激手术节段神经根所致，经脱水镇痛及理疗等保守治疗后症状均获得缓解。

术后各时间点腰背痛VAS 和根性痛VAS 评分均低于术前，差异有统计学意义（表1）。术后各时间点ODI 评分均低于术前，JOA 评分均显著高于术前，差异均有统计学意义（表2）。末次随访时根据改良MacNab标准评价疗效：优33例，良10例，可5例，优良率为89.6%（43/48）。

表1 术前术后腰腿疼痛评分的变化（分，）

表1 术前术后腰腿疼痛评分的变化（分，）

与术前比较，*P＜0.05。

表2 术前术后神经功能评分的变化（分，）

表2 术前术后神经功能评分的变化（分，）

与术前比较，*P＜0.05。

典型病例1（图1）：51岁女性患者，诊断为L5/S1椎间盘突出症合并邻近节段L4/5椎管狭窄，明确责任节段后行内镜下神经根松解术，术后复查MRI可见椎管减压充分，术后随访症状明显缓解。典型病例2（图2）：50 岁男性患者，术前常规MRI 示L5/S1右侧椎间孔外型突出，邻近节段L4/5 椎管狭窄。DTI 示L5/S1 右极外侧突出，右侧L5 神经根椎间孔外段受压，明确责任节段后L5/S1 节段行内镜下髓核摘除术，术后患者症状明显缓解。

图1 典型病例MRI检查结果

图2 DTI与常规MRI对比

3 讨论

腰椎间盘突出症是最常见引起腰腿痛和功能障碍的脊柱疾病，以单节段病变最为多见。MRI 是目前诊断腰椎间盘突出症最准确的影像学检查，诊断准确率高达97%。临床上部分腰椎间盘突出症患者MRI上同时伴有邻近节段腰椎管狭窄，对于伴有邻近节段影像学腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者的诊断和治疗，目前临床上存在一定争议。Sirvanci等［10］的研究表明MRI上出现的椎管狭窄程度与患者临床症状严重程度并不相关。Schizas等［11］的研究也发现影像学上椎管各径线及硬膜囊横截面积的狭窄并不能准确评估腰椎管狭窄的严重程度。因此，当伴有邻近节段影像学腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者主诉不典型、疼痛范围较广、查体定位也不准确时，很难准确诊断责任节段，容易造成手术范围的扩大。过去很多学者认为存在影像学上椎管狭窄，就应进行手术减压［12］，常采用两节段固定融合的手术方式。但是融合手术时间长、手术创伤大且脊柱固定后腰部运动功能较差［13］。国内许多学者提出了现代精准外科的理念，强调精准定位病变与精准实施技术。

DTI技术是近年来广泛应用于腰骶部神经根的一种成像技术，能追踪受压的神经根并显示椎间盘与神经根的位置关系［14］。Shi 等［15］研究发现DTI 参数各向异性分数（fiber anisotropy，FA）值可作为临床定量评估腰椎间盘突出症相关腰骶神经根病变的有效工具。Liang 等［16］研究表明DTI 参数的变化与患者的神经症状有关，DTI 结合神经纤维束可以直观准确地定位神经根受压区，较常规MRI诊断更为准确，有助于手术治疗方案的制定。本研究所有患者术前利用DTI 明确导致症状的责任节段，对责任节段精准减压，术后症状得到有效缓解，进一步验证了DTI技术明确责任节段的准确性。

采用经皮椎间孔镜技术治疗伴有邻近节段影像学椎管狭窄的腰椎间盘突出症的优势在于：①手术创伤小，切口长度（12.0±1.6）mm，手术时间（94.0±23.2）min，出血量少；②术中对硬膜囊及神经根牵拉较少，且全程直视下操作，避免了对神经根的损伤，并发症发生率低［17］；③对脊柱正常结构破坏少，保留了腰椎正常生理曲度及运动节段；④术后快速康复，术后第2天即可下床活动，更适合高龄患者；⑤对邻近椎管狭窄节段没有影响，术后不会加速邻近节段退变。

本研究采用内镜治疗伴有邻近节段影像学椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者，术后患者疼痛症状及神经功能都能得到有效缓解。术后腰背痛及根性痛缓解最快，大部分患者术后1 周即可获得腰背痛及神经根性疼痛症状的大部分缓解，此后疼痛症状还会有持续缓解。5 例患者术后1 周根性痛症状仍未得到缓解，可能与神经根受压水肿时间较长有关，经甘露醇脱水及镇痛治疗后症状得到缓解。术后脊髓功能的恢复则表现为渐进性的恢复方式，术后各时间点的脊髓功能状态较术前均有明显改善，并且术后脊髓功能随时间可获得进一步改善，这与国内其他学者的研究结果相似［18-19］。大部分患者术后1年脊髓功能恢复都比较满意。

本研究表明术前利用DTI明确责任节段后行经皮内镜下神经根松解术是伴有邻近节段影像学椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者的有效治疗方法，具有手术创伤小、并发症少、恢复快等优点。但是本研究也存在如下几个局限：①本研究为回顾性观察研究，缺少对照组；②样本量相对较少，可能存在临床异质性；③随访时间较短，观察的指标较少；④对术后邻近节段发展未作进一步影像学评估。未来需要大样本、长时间的前瞻性随机对照研究来进一步证实其临床疗效。