经口球囊扩张训练结合头旋转吞咽训练对颅脑损伤术后吞咽困难患者吞咽功能及环咽肌状态的影响

刘景云 王卫光 张人枭 贾丽芳 郑州大学第一附属医院郑东院区神经外科一(2)，河南省郑州市 450000

颅脑损伤术后吞咽相关神经通路受损，患者吞咽运动不协调，环咽肌肌力下降，影响患者康复。现临床上主要应用经口球囊扩张训练，通过反复改变球囊直径，产生节律性外周反馈信号，恢复环咽肌功能[1]。但在临床工作中发现其改善患者吞咽功能效果欠佳。头旋转吞咽训练是近年来新起一种吞咽功能训练方式，是一种通过转换头部姿势，改变食物转运路径，改变吞咽器官结构位置。鉴于此，笔者将其与经口球囊扩张训练联合应用于颅脑损伤术后吞咽困难患者中，以期改善患者的吞咽功能，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年10月于我院就诊的121例颅脑损伤术后吞咽困难患者，按照随机数字表法分为对照组(n=60)和观察组(n=61)。本研究已获得伦理委员会批准，患者均知情同意。对照组中男28例，女32例；年龄61～75(67.53±2.46)岁；误吸风险分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级32例，Ⅲ级13例。观察组中男30例，女31例；年龄61～75(67.45±2.37)岁；误吸风险分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级30例，Ⅲ级15例。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合颅脑损伤诊断标准[2]；能配合吞咽评估和康复训练者；预计住院时间长于4周者。排除标准：合并其他影响研究结果的疾病者；因消化道出血或食管癌等原因不能经口进食者；出现严重并发症者。

1.2 方法 对照组给予经口球囊扩张训练，具体方法：使用2%利多卡因麻醉鼻孔，局麻完成后经口插入导尿管，确认尿管穿过环咽肌后固定导管并注入6ml生理盐水至球囊，并向外牵拉导管至有卡住感即表示球囊处失弛缓的环咽肌缘，确认位置后，根据患者环咽肌紧张程度，调节球囊大小，以能拉出球囊为宜；继续向外牵拉导管并嘱患者吞咽球囊，待阻力减少时表示球囊已过环咽肌，随即抽出球囊，抽出球囊内剩余水量，重复6～8次，5次/周，连续干预4周。观察组在对照组的基础上予以头旋转吞咽训练，具体方法：训练开始时嘱患者头部转向病灶侧，角度为60°～80°，若患者吞咽造影显示患者存在误吸时，嘱患者先行空吞咽动作；若无误吸则嘱患者保持头旋转姿势进食，包括仰头吞咽、侧方吞咽、低头吞咽；若进食过程中出现误吸则立即停止训练。上述训练每次持续10min，5次/周，连续干预4周。

1.3 观察指标 (1)吞咽功能：使用UES开放程度评分、吞咽功能评定量表评分(SSA)及洼田饮水试验测量患者吞咽功能。UES开放程度评分：完全开放(0分)、开放不全(1分)、完全不开放(2分)[3]。SSA：总分18～46分，分值越高患者吞咽功能越差[4]。洼田饮水试验：分为5个等级，Ⅰ级，1次咽下，记1分；Ⅱ级，2次咽下，记2分；Ⅲ级，1次咽下，但有呛咳，记3分；Ⅳ级，2次咽下，有呛咳，记4分；Ⅴ级，不能咽下，记5分[5]。(2)环咽肌状态：吞咽X线荧光透视检查评分(VFSS)、功能性经口摄食量表(FOIS)及渗透—误吸量表(PAS)评估患者环咽肌状态。VFSS：总分10分，分值越高，表示患者环咽肌状态越好[6]。FOIS：总分7分，分值越高表示患者环咽肌状态越好。PAS：总分8分，分值越高表示患者环咽肌状态越差[7]。(3)观察经口进食及拔除胃管情况。

2 结果

2.1 吞咽功能 观察组UES开放程度评分、SSA、洼田饮水试验评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后吞咽功能指标比较分)

2.2 环咽肌状态 干预后，观察组VFSS、FOIS评分高于对照组(P<0.05)，PAS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后环咽肌状态比较分)

2.3 经口进食及拔除胃管情况 干预后，观察组经口进食比例为80.33%，高于对照组的58.33%(χ2=6.893，P=0.009)；观察组拔除胃管比例为83.61%，高于对照组的66.67%(χ2=4.655，P=0.031)。

3 讨论

颅脑损伤术后吞咽困难患者口部肌肉控制能力减弱，增加误吸发生率，影响患者摄食，增加患者营养不良的风险。在疾病的发生发展过程中环咽肌失弛缓症是其重要病理改变之一，故临床上常使用经口球囊扩张训练，根据患者实际情况调整球囊大小，刺激环咽肌，促进环咽肌开放和关闭感觉输入，促进患者吞咽功能恢复，但效果不理想[8]。头旋转吞咽训练通过吞咽姿势调整，重建皮质与延髓间通路，恢复皮质对脑干的调控作用。鉴于此，笔者将其应用于颅脑损伤术后吞咽困难患者中以期改善其吞咽功能。

头旋转吞咽训练属吞咽姿势训练调整范畴，在训练过程中通过调整吞咽姿势，调整头部姿势，改善食物转运路径，对口周轮匝肌及硬腭、软腭周围组织起到锻炼作用；重建皮质与延髓间通络，直接刺激中枢吞咽功能发生器神经元，刺激不同运动核参与吞咽肌调控，抑制环咽肌运动，调整吞咽反射性活动及顺序化运动，从而有效改善患者吞咽功能状态。

本文中，干预后，观察组UES开放程度评分、SSA、洼田饮水试验评分低于对照组；且观察组VFSS、FOIS评分高于对照组，PAS评分低于对照组。表明经口球囊扩张训练结合头旋转吞咽训练应用于颅脑损伤术后吞咽困难患者中可有效改善其吞咽功能及环咽肌状态。人体延髓位于吞咽中枢模式发生器及相关颅神经核团上，颅脑损伤后易产生吞咽功能障碍，头旋转吞咽训练通过调整吞咽时头部姿势，关闭舌根至梨状窦节段咽腔，增加患者对侧咽腔空间，改变食物转运路径，使食物绕过病变咽部，通过相对较好的咽部带动病变部喉结构功能恢复，促进UES开放；同时经口球囊扩张训练利用机械扩张法促进患者环咽肌收缩性，降低张力，恢复环咽肌弹性，改善其顺应性。两者相结合从而有效提高对患者吞咽功能及环咽肌状态的影响。

本文中，干预后，观察组经口进食比例、拔除胃管比例高于对照组，说明经口球囊扩张训练结合头旋转吞咽训练应用于颅脑损伤术后吞咽困难患者中可有效促进患者经口进食，拔出胃管。可能为头旋转吞咽训练可改变咽后壁与环状软骨的位置关系，增加UES开放时间及程度；通过牵拉舌喉复合体，降低UES残余压，促进UES开放，促进患者吞咽功能恢复，从而有效促进患者经口进食及胃管拔出。

综上所述，经口球囊扩张训练结合头旋转吞咽训练应用于颅脑损伤术后吞咽困难患者中通过改善其吞咽功能及环咽肌状态，可有效提高经口进食及拔除胃管比例。