现实就是幻想的边界

刘昭

在心理咨询中，有一部分需要我们严阵以待，那就是对精神分裂症的辅助治疗。之所以谈辅助不是主导，是因为精分的情况比较复杂，对它的治疗方式首选是药物。因为只有通过药物，患者的分裂程度才能被有效控制，过高的焦虑降低，心理咨询也才有可能参与进来。

可即便如此，我们也会非常谨慎。因为精神分裂的特点就是过度幻想，这让精分患者往往无法分清想象和现实。所以相对意识清晰、可以深入探索内心的神经症类来访者，精神分裂还需要更多考量。比如，并非采用单一的治疗方式，而是根据患者的个人情况灵活调整治疗方法、循序渐进。

那么今天，我们就从一个案例来具体谈谈。

一个与年龄不符的“小”女孩

大概去年五月份，同行向我转介了一个特殊的来访者。她叫青青（化名），是一个即将升入高中的女孩。

之所以说她特殊，是因为三月份她被诊断为精神分裂症，在通过药物治疗和住院观察一段时间后，五月份刚刚出院。虽然同行也是精神动力学流派，但据说这个女孩更希望找到一位同性咨询师，于是他在考虑再三后，就向她推荐了我。

而第一次见面，她就给我留下了深刻的印象。

这种印象源于两点。其一虽然她已经14岁，但穿着打扮都更像一个七八岁的孩子。再加上她个子小、还扎了两个辫子，这一度让我恍惚，是否她虚报了自己的年龄。其二她不是自己来的，而是母亲陪着来的。并且她的眼神躲闪、胆怯，谈及自己的情况时也总是望向母亲，好像她无法直接面对我，而是需要母亲作为中间人。

虽然对于被转介的来访者，我们提前都会了解她的基本情况，但文字资料并不会比当面接触所得到的信息更丰富。比如青青的“幼龄化”“胆怯与躲藏”“想要同性咨询师”的要求，这些都在配合她的资料，成为我进一步理解她的线索。那这种线索，最后指向什么呢？

一个过度依赖母亲，与母亲共生，心理发展停滞在早期以至于无法适应现实的青春期女孩。

支持性治疗是在建立安全边界

在精神动力学主导的心理咨询中，有两种治疗方法。一种是表达性治疗，一种是支持性治疗。前者是我们经常提到的，相当于在咨询师的辅助下，来访者对自我潜意识进行深入探索的方法。而后者则是通过鼓励、心理教育、建议等方式，去促进来访者自我功能的提升。

虽然相对而言，表达性治疗更具有精神分析的内涵，但实际上，面对一些心理问题严重或是因为病症导致暂时自我功能减弱的来访者，支持性治疗不可或缺。因为对这类来访者来说，他们就类似于退行至早年的孩子，无法通过自己的能力站起来，所以在探索自我之前，还需要来自父母（咨询师会被投射为父母的角色）的扶持。

而被诊断为精神分裂的来访者，他们就更加特殊了。除却能力不足，在他们的幻想里，这个世界还是极度不安全的，所以他们时时刻刻都要充满戒备，以防危险的发生。就算是已经建立起信任的关系，在他们心里也不是那么的牢靠，一旦风吹草动就会产生怀疑，比如青青。

当我们咨询一段时间后，青青开始慢慢信任我。她就像对自己母亲那样，对我产生了依赖。比如接受我的建议，适当改变生活方式;对心理学的知识感兴趣，想要更多了解自己;最重要的是，慢慢改变对学习成绩的执念，而这是当初刺激她罹患精神分裂的诱因。

但当一切在走向好转时，有一天事情却起了变化。

因为国家法定假期，我们也自然地休假一次。但休假后的那一周青青没有来，并且她既没有提前请假，也没有临时告知，就那样直接消失了。最初我还有些担心，不知道她出了什么事。但打过电话后，发现她只是待在家里。而据她母亲说，一切都没什么，她就是不想来咨询。

于是我意识到她生气了。或者更进一步说，休假让她产生了“被抛弃”的感受。虽然休假从现实层面完全可以理解，但在一个安全感容易遭到破坏、被害妄想强烈的精神分裂来访者眼里，这就是他人不值得信任的地方，认为自己随时都会被对方抛下，无情又冷酷。

而当我理解到这一点，就知道应该如何做了。在下一次见面时，我就对她说：“虽然休假是正常的，咨询协议里也提过。但我知道你的感觉一点都不好，可能你覺得自己被无缘无故地抛下了。如果是这样，下次休假前我们可以提前安排一次咨询，也许这会让你感觉好一点，你觉得呢？”

原本青青的表情很拘谨，但听到这些，她就慢慢放松下来了。然后不好意思地对我说：“其实我知道休假是正常的，但就是不太开心。本来我以为你会训斥我，或者不让我来了，但是原来这都是我自己的想象，谢谢你。”

从我们咨询中的这个插曲，其实就可以看出支持性治疗的特点和作用。①话是需要明说的。只有这样才能将来访者“直接”带离她幻想中的可怕世界，由此建立安全边界。②更多强调现实感，比如“假期就是正常的”，以此打破精神分裂来访者常见的“以自我为中心”的执念。

“解释”，扩大意识空间

对精分患者，是否我们只能采用支持性治疗呢？答案显然是否定的。因为支持性治疗往往是针对初期、自我功能不足时使用的。当精分患者的情况好转，幻想回落到正常水平，适度的表达性治疗就可以提上日程了。

而谈到这一点，我们需要先引入一个概念：解释。

所谓“解释”，是精神分析的核心技术。它的含义是：将潜意识内容意识化。比如上面的咨询片段中，我有一个这样的理解：休假让她产生了被抛弃的感受。这个理解就是解释，是将青青的拒绝出现和生气做出了潜意识的假设。当青青听到这个假设感到释然时，就说明假设得到了证实。也就意味着当时当刻，她一部分难以言表的潜意识被意识化了，于是情绪平稳，焦虑也降低了。

而这就是为何要在支持性治疗之后，进行表达性治疗的原因。只有不断地将潜意识意识化，增加意识空间，减少幻想中的情绪，来访者的心理状态才会更加平稳、症状也会慢慢消失。

所以在接下来和青青的咨询中，我们共同探讨了她和母亲的共生状态、她对母亲既依赖又怨恨的心结、她想独立又感到恐惧的心境。而咨询进入这一阶段长达一年后，终于有一天，她对我说：“我明白自己为什么会因为学习成绩而爆发精分了，那不仅仅是一种压力，它更代表了我想要和母亲对抗的心。既然对她来说成绩是全部，那我就要彻底破坏它，以此让她对我绝望。我不是不爱她，但也许只有绝望了，她才会放下我，我也才有机会找回自我……”

说完这番话，青青长长地舒了一口气，我知道她释然了，因为她从更深的角度理解了自己，也理解了自己和母亲之间的爱恨情仇。而更让我欣慰的是，这是她自己的探索，也就意味着她的自我功能有了很大的提升。

我想，她终究会好起来的，并且会更好。