格林模式健康教育在全瓷贴面修复护理中的应用价值

白九评 沈文静 冯晓伟 黄威 梅双 陈志宇

在前牙美学修复中，全瓷贴面因牙齿磨除量少，美观效果显著，逐渐成为修复医师首选的治疗手段[1]。作为一种完全依靠粘接的修复体，全瓷贴面的长期成功不仅有赖于医师做出的准确诊断、设计与精细的临床操作，还要求护理人员能提供高质量的配合，并贯穿全瓷贴面的牙体预备、取印模和粘接步骤。此外，优质的护理服务还可以让患者更主动的接受治疗，在粘接过程中合理配合，能够降低修复失败的风险[2]。有研究发现在瓷贴面修复中采用更精细的个性化护理[3]，可以显著提高贴面的修复成功率，减少修复并发症，突出了贴面修复中高质量护理配合的重要性。格林模式(PRECDE-PROCEED模式)是一种先进的健康教育模式，该模式以社区群体健康行为改变干预实践为基础，结合传统健康教育的理论模型，全面考虑心理认知因素和外部社会环境因素对健康行为的影响，是一个系统全面、层层递进，通过知识获得促进行为变化的健康教育模式[4]。该模式具有9个前后呼应的程序，可以划分为计划阶段、执行阶段和评估阶段[5]，与传统医学干预模式不同的是，格林模式从心理、生物、社会等多方面对受教育者进行干预，是目前比较成熟和最具权威性的健康教育模式。格林模式在医学领域有着广泛的运用，有学者将该模式用于疾病的预防干预[6]，慢性病患者的自我管理[7]，流行病学的预防计划指导[8]，以及改进护理服务质量为目的的护理技能培训[9]，都证明了该模式的科学有效性。本研究观察护理服务质量的改进程度，以及贴膜修复效果的变化，评价格林模式对瓷贴面护理服务质量促进的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科室2017年9月至2018年9月在岗护士，共11人，均为女性；年龄24～51岁，平均年龄(29.38±6.91)岁。护士均为大专或本科学历，其中副主任护师1人，主管护师4人，护师4人，护士2人；工作年限(13.18±9.64)年。同时选择格林模式培训前后的上前牙贴面修复病例进行研究，其中格林模式干预前即2017年9～12月，共完成贴面修复117颗，格林模式干预后即2018年1～年6月，共完成贴面修复94颗。入选病例排除标准：(1)年龄>50岁；(2)上下颌牙列缺损，缺失牙数目超过3颗牙；(3)有夜磨牙、紧咬牙等口腔副功能。

1.2 问卷设计 成立由本科室内副高以上专家共及护士长共8人组成的格林模式执行小组，通过查阅相关文献，专家组讨论及半结构式访谈提炼形成问卷条目池。采用格林模式的系统评估理论即社会学、流行病学、行为环境、教育生态和管理政策评估框架，针对护理人员在全瓷贴面修复中所遇到的问题以及认知状况设计知信行调查问卷，并将所有影响因素分为倾向因素、促成因素和强化因素。问卷共4个维度64个条目。其中知识维度共19个条目,分别是全瓷贴面的材料2项、全瓷贴面的特点3项、树脂粘接剂的种类及特点4项、全瓷贴面的流程管理6项、全瓷贴面修复过程中的突发情况应对4项,知识维度调查为判断题形式,被调查人员答对1题计1分,答错不得分,总分0～19分,得分越高说明全瓷贴面修复护理知识掌握越好。态度维度共14个条目,采用 Likert4级评分:非常同意计4分,同意计3分,不同意计2分,非常不同意计1分,总分14～56分，得分越高，说明护理人员对全瓷贴面修复护理的学习态度越积极，工作信心越强烈。行为维度内容共21个条目,同样采用 Likert4级评分:能完全做到计4分,大部分能做到计3分,少部分能做到计2分,完全做不到计1分，总分21～84分,得分越高说明被调查者对全瓷贴面修复护理的掌握程度及突发情况应对处理执行的越好。此外，设计全瓷贴面护理配合质量调查问卷，请在岗医师共19人及全体参与研究的护士作答，共5个条目，采用 Likert4级评分:几乎每次都发生计4分,经常发生计3分,很少发生计2分,从未发生计1分,总分5～20分，得分越高说明全瓷贴面修复中护理配合存在问题越少，质量越高。所有问卷过程均由科室主任与护士长组织，护理人员答卷过程为封闭答卷，由科室研究生负责问卷的发放、收回，保证每位护理人员独立答题，每张问卷都在护理人员答题完毕后即刻收回。见表1。

表1 知识维度问卷内容分布表

1.3 系统评估 统计问卷调查结果，结合前期护理人员单独座谈、专家组讨论意见，解析影响全瓷贴面护理服务质量的各种因素，将其归纳为倾向因素、强化因素和促成因素。

1.3.1 倾向因素：全瓷贴面修复护理技术细节多，应用材料复杂，容易出现失误，护士需加强相关知识的学习；医师为了顺利完成操作，倾向于选择熟练的护士配合护理，影响了护理人员主动配合的信心；年龄大的医师认为贴面粘接过程过于精细，有躲避意向。

1.3.2 促成因素：科室对于全瓷贴面护理的培训不够，技术支持不足；贴面修复数量较少，且集中于专长为美学修复的医师，护理人员实践机会不均衡；门诊工作繁重，技术生疏的护理人员缺乏完整观摩和练习全瓷贴面护理技术的机会。

1.3.3 强化因素：临床医师需正确认识护理人员在全瓷贴面修复中的重要作用；科室领导应重视并参与评价护理人员技能培训效果；缺乏科室护理人员专项技能考核制度，考核结果应与绩效挂钩；典型护理失误应有集中通报学习制度。

1.4 制定干预措施及实施 根据系统评估结果，综合全瓷贴面护理服务质量的倾向因素、强化因素和促成因素，制定系统的教育培训计划及干预措施。

1.4.1 教育培训计划：对护理人员进行为期1个月的集中高强度全瓷贴面护理修复培训，每周三、周五各1次，60～70 min/次，共4周完成培训。见表2。

表2 全瓷贴面护理培训计划

1.4.2 制定促进促成因素及强化因素的政策措施：在制定系统培训计划的基础上，科室针对影响全瓷贴面修复护理服务质量的倾向因素、强化因素和促成因素，制定一系列促进措施。①成立学习小组，由中年护士任组长，形成中年带青年的格局，促进中年护理人员学习新技术的积极性。②临床医师贴面修复，尤其是粘接过程，由一名护士配合改为一名护士+护士长(或学习小组组长)配合，护理工作完成后由临床医师及护士长或学习组长为护理工作质量评分，全瓷贴面护理服务质量评分纳入绩效考核评价指标。③建立护理人员格林模式工作微信群，记录并及时通报护理失误案例，每周进行总结学习，科主任护士长参加。④针对共性的问题，请临床专家不定期进行专题解答及培训。

1.5 评价方法 (1)记录干预前调查问卷结果，经格林健康教育模式干预后6个月，采用同一知信行调查问卷及答卷形式对护理人员进行再次调查，对比观察干预前后各维度调查结果。(2)记录格林模式干预前与干预后完成的全瓷贴面病例，进行12个月的短期回访，对比贴面修复失败率及并发症发生率。其中，贴面大面积折裂、脱落及基牙折断、脱落等需立刻重新修复的情况计为失败，贴面需医疗措施干预调整但可整体留存的病例计为并发症。

2 结果

2.1 格林模式干预前后问卷调查得分及护理服务质量比较 护理人员干预后在知识维度、态度维度、行为维度方面的问卷得分均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；医护人员对护理服务质量满意度明显提高，与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)。知识维度是护理服务质量提升的前驱条件，其各项指标客观性好，可以体现干预效果。通过对知识维度五个方面的干预前后得分进一步分析，除全瓷材料方面干预前后得分差异无统计学意义外，其他四个方面得分在干预前后的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 格林模式干预前后问卷调查得分及护理服务质量比较 分,

表4 格林模式干预前后知识维度各项指标得分比较 分,

2.2 格林模式干预前后全瓷贴面1年成功率级并发症发生率 格林模式干预前的贴面修复病例在12个月的观察期中，2例贴面出现切端折裂>1/3，计为失败病例，给予重新修复。贴面出现颈缘着色5例，给予局部打磨抛光处理；贴面切端与牙体交界线有色素浸入3例，给予去除粘接界面着色部分，流体树脂充填修复；尖牙贴面出现牙尖轻微破损，但贴面无整体折裂1例，给予局部打磨抛光处理，此9例病例计为并发症病例。格林模式干预后观察期内无失败病例发生，切牙贴面切角轻微破损，无整体折裂2例，给予局部打磨抛光处理；中切牙超薄贴面粘接后在唇面中份可见粘接层微小气泡，对修复体无明显影响1例，未予处理，此3例病例计为并发症病例。见表5、6。

表5 全瓷贴面修复后12个月内失败率及并发症发生率情况

3 讨论

格林模式是以结果为导向的健康教育模式，首先设定研究对象所期望达到的目标，然后从研究对象的现状分析，有针对性的设计健康教育措施，更适应现有生物-心理-社会医学模式的需求，这是本研究获得理想结果的根本原因。本研究体现了格林模式的突出优势：(1)全面性、多角度、多层面分析问题，不仅仅关注护理技术问题本身，而是全面调研分析护理人员工作状态及其影响因素，同时注重提升护理人员对全瓷贴面修复护理相关知识与技能的掌握水平，转变护理配合的错误信念，促进护理配合的主动性，从而实现了理想的干预效果。这与很多学者的研究结论相一致，即格林模式在影响因素评估和干预措施制定与教育过程中具有全面性优势[10，11]。(2)连续性：格林模式是一个科学的闭环干预模式，其评估贯穿于整个过程。在干预开始前，根据设定目标对护理人员进行分析评估，制定出干预措施并实施后还要再次进行评估，既可以了解干预效果，还可以及时根据评估结果调整干预方案，进入下一个干预阶段。(3)有效性：传统的教育模式注重知识、技能的传递教育，忽视了教育对象行为改变的促进与维持。在本研究中采用的格林模式干预，是将护理行为的转变和信念的建立作为终极目标，既要护理人员切实提高护理的质量，还要有行为维持存在的意识，即增强对工作的信心和态度。苏娜等[12]研究通过格林模式健康教育，可以提高手术室护士对手术烟雾防护的知识、态度水平，进而规范防护行为，降低手术烟雾暴露情况，提高手术室护理服务质量。郭华[13]应用格林模式，提高手术室医务人员对手卫生的行为转变及强化行为维持存在的意识，选择倾向性改善明显，也取得了理想的效果，这些研究结果与本研究结果是一致的。

表6 全瓷贴面修复后12个月内失败及并发症发生情况与处理措施

全瓷贴面修复的护理步骤繁琐，技术敏感性较高，护理人员不仅要熟悉自己的工作内容，还要掌握医师的操作程序，做出适时适当的辅助工作，否则出现差错往往不可弥补[14]。本研究结果显示格林模式干预后的护理改进，不仅提升了护理工作的水平，还显著增强了医护配合的质量，医护双方对于护理服务质量的满意度均提升明显，这说明格林模式不仅在临床护理技术的改进中可以发挥作用，对于提高医疗团队配合水平方面也具有重要意义。

本研究结果显示格林模式干预后，护理人员的知识维度，态度维度，行为维度水平与医护人员对护理服务质量的满意度虽然都显著提高，但尚未达到完全理想的水平，仍存在一定的问题。分析原因可能是在格林模式实施过程中，更多的依赖科室领导及执行小组的构思与实施，而将护理人员只作为干预对象，忽视了将其作为主动参与者还可以获得更好的主动性的潜能[15]。在进一步的研究中，应注意重视护理人员的主动参与，引导护理人员从被动改变者转变为主动行动者，护理服务质量及医护配合应该还有进步的空间。

本研究以格林健康教育模式为理论框架，科学的设计调查问卷，全面评估影响护理人员全瓷贴面修复护理服务质量的因素，根据影响因素设计系统的干预措施，结果表明不仅改进了护理人员的知识技术水平，增强了护理人员的信心和主动性，还显著的降低了全瓷贴面修复的失败率和并发症发生率，一定程度上证明了格林健康教育模式在临床技术改进方面的实用性与有效性。