河北省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作现状与对策研究

钱立杰 李华中 许长田 杨荣山

艾滋病、梅毒和乙肝的母婴传播是指在孕期分娩和产后哺乳等过程中，母亲将病毒传染给胎儿或婴儿，从而导致胎儿或婴儿感染艾滋病梅毒和乙肝的过程[1]。在我国，艾滋病、梅毒和乙肝是经母婴传播导致胎儿感染的最重要的三种传染病[2]。人类免疫缺陷病毒(HIV)母婴传播是15岁以下儿童感染艾滋病的最主要原因[3]。梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传播疾病，妊娠梅毒不仅严重危害母婴健康，而且容易造成胎儿流产死胎早产及先天梅毒等[4]。近些年梅毒发病率不断上升，妊娠合并梅毒也日渐增多[5,6]，成为重要公共卫生问题。研究表明，乙型肝炎病毒可以通过母婴传播的方式由母亲传染给胎儿，我国约有50%的慢性乙肝病毒感染者来自于母婴传播[7]。为乙型肝炎孕产妇所分娩儿童提供及时的免疫球蛋白和全程的乙肝疫苗注射，可以有效降低母婴传播[3]。我省于2015年在全省所有县市区全面开展了预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作，通过对全省所有孕产妇进行产前保健的同时，提供艾滋病、梅毒和乙肝检测，及时地发现感染孕产妇，对HIV阳性孕产妇及其所生儿童提供免费抗病毒治疗，为梅毒感染孕产妇提供规范治疗，为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防性治疗，为乙肝表面抗原阳性孕产妇所生儿童免费注射乙肝免疫球蛋白，为阳性孕产妇提供安全助产、随访等服务，最大限度的预防“三病”母婴传播的发生，保障女性儿童生命健康。我省2020年实施情况分析如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统中2020年河北省预防母婴传播工作月报表、艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童登记卡、艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童报告卡和随访登记卡，活产数来源于孕产妇保健和健康情况报表。

1.2 方法 由国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统导出工作月报表和个案登记卡等，使用Excel进行整理、核对、查重和分类，从孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测情况，感染孕产妇及所生儿童干预情况及随访情况及阳性孕产妇人口学特征等进行分析，了解各个地市服务措施落实情况，及存在的问题差距。孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝的检测、治疗、随访按照《国家预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)执行。

1.3 统计学分析 数据统计分析方法采用描述性研究，整理后的数据使用SPSS19.0和Excel软件对各项指标进行统计分析，不同地区的计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。先天梅毒发生率为当年先天梅毒报告数除以当年的活产数。

2 结果

2.1 孕产妇接受HIV、梅毒、乙肝检测情况

2.1.1 河北省2020年孕产妇接受艾滋病、梅毒和乙肝“三病”检测率分别为99.97%(594 814/595 020)、99.98%(594 884/595 020)、99.84%(583 300/595 020)，孕期检测率分别为98.19%(584 245/595 020)、98.20%(584 306/595 020)和98.03%(583 300/595 020)。

2.1.2 河北省2020年11各设区市艾滋病、梅毒和乙肝的检测情况：艾滋病、梅毒和乙肝孕期检测率除秦皇岛市为93.72%(20 136/20 485)93.71%(20 133/20 485和93.71%(20 133/20 485)外，其他各市“三病”检测率均到达消除“三病”母婴传播检测率95%的目标要求。

2.1.3 HIV感染孕产妇确认HIV感染孕周与初检孕周比较：2020年河北省HIV感染孕产妇初检孕周平均为22+1周，平均确诊孕周为25+5周。

2.1.4 梅毒感染孕产妇不同孕产期检出情况：河北省2020年梅毒感染产妇检出率为0.093%(556/594 814)。孕期确诊比例为92.40%(634/686)，2016至2020年各市梅毒感染确诊时间也以孕期为主，廊坊市、石家庄市孕期确诊比例较高，分别为97.7%和91.42%,各市诊断时期差异有统计学意义(χ2=196.207,P<0.05)。见表1。

表1 河北省2020年11个设区市梅毒感染孕产妇的诊断时期构成情况 例

2.1.5 HIV、梅毒阳性孕产妇人口学特征：2020年河北省HIV阳性孕产妇年龄17～39岁，以21～35岁为主，占82.70%，民族以以汉族为主占80.77%，彝族占7.69%，其他少数民族占9.62%，外籍占1.92%。文化程度以初中以下为主，占73.08%。职业以农民和待业为主，占73.07%，流动人口占25%(13/52)。(见表2)梅毒感染孕产妇年龄16～47岁,21～35岁占80.03%。民族中汉族占90.38%，外籍占0.15%。职业以农民和待业为主，占80.18%，文化程度初中以下占55.83%，流动人口占15.31%(105/686)。见表2、3。

表2 2020年度HIV感染孕产妇基本情况表

2.2 HIV阳性孕产妇及HIV暴露儿童情况

2.2.1 HIV阳性孕产妇治疗情况：2020年度河北省HIV阳性孕产妇用药率为84.38%，其中邯郸、石家庄、张家口市HIV阳性产妇用药率分别为75%、75%和50%用药率未达项目目标要求，与消除目标差距较大。但各市用药率差异无统计学意义(χ2=5.452，P≥0.05)。见表4。

表3 2020年度梅毒感染孕产妇基本情况表

表4 2020年度河北省10个设区市HIV阳性产妇用药情况 例

2.2.2 HIV阳性孕产妇开始用药时间构成(孕期、产时、产后)情况：2020年度河北省27例HIV阳性产妇用药，其中孕期用药23例，孕期用药率为85.19%，产时用药1例，产时用药率为3.70%，产后用药3例，产后用药率为11.11%。10个设区市中保定市、邯郸市和沧州市孕期用药率分别为83.33%、66.67%和50%，其他市孕期用药率为100%，各市HIV阳性孕产妇开始用药时间构成差异有统计学意义(χ2=33.652,P=0.014)。见表5。

表5 2020年度河北省10个设区市HIV感染产妇开始用药时间情况 例

2.2.3 HIV感染产妇所生儿童用药情况：2020年度河北省HIV感染产妇所生儿童用药率为90.63%，其中石家庄、保定和廊坊市HIV感染产妇所生儿童用药率分别为91.67%、83.33%和0，未达项目目标要求，其他各市HIV感染产妇所生儿童用药率为100%。廊坊市只有阳性病例1例，1例未用药，影响全省用药率。但10各市HIV感染产妇所生儿童用药率差异无统计学意义(χ2=11.402P≥0.05)。见表6。

表6 2020年度河北省10个设区市HIV感染产妇所生儿童用药情况 例

2.2.4 HIV暴露儿童随访情况

2.2.4.1 HIV暴露儿童早期进行核酸检测情况：2020年当年已满6月龄的暴露儿童38例，期中接受2次EID检测服务22例，占75.86%，接受至少1次EID检测服务25例，占86.21%。

2.3.4.2 人工喂养情况：2020年当年已满6月龄的暴露儿童38例，6月龄内人工喂养25例，人工喂养率为86.21%。

2.3 梅毒感染孕产妇治疗情况 2020年河北省梅毒感染产妇用药率为81.20%，11个设区市梅毒感染产妇用药率高的是沧州市和张家口市，用药率为100%，用药率较低的市是唐山市、保定市和廊坊市，用药率分别为64.29%、75.00%和76.67%。11个设区市梅毒感染产妇用药率差异有统计学意义(χ2=100.306,P≤0.05)。见表7。

表7 2020年河北省11个设区市梅毒感染产妇用药情况 例

2.4 梅毒感染孕产妇所生儿童预防性治疗情况 河北省2020年梅毒感染孕产妇所生儿童预防性治疗率为54.78%，11个设区市中邯郸市、沧州市儿童预防性治疗率较高，分别为91.30%和82.61%。11个设区市梅毒感染孕产妇所生儿童预防性治疗率差异有统计学意义(χ2=56.367,P≤0.05)。见表8。

表8 2020年11个设区市梅毒感染孕产妇所生儿童预防性治疗情况 例

2.5 梅毒感染孕产妇所生儿童随访情况：2020年河北省梅毒感染孕产妇所生已满12月龄儿童645例，至少接受过1次随访服务的500例；1次随访率77.52%。

2.6 先天梅毒报告情况(数据来源于国家PMTCT管理信息系统)：河北省2020年先天梅毒发生率为1.55/10万(8/515 207)。

2.7 乙肝表面抗原阳性孕产妇乙肝免疫球蛋白注射情况：2020年河北省孕产妇乙肝表面抗原检测率99.84%(594 090/595 020)，孕产妇乙肝表面抗原阳性率2.2%(15 339/594 090),乙肝表面抗原阳性孕产妇所生儿童乙肝免疫球蛋白注射率为99.91%(15 325/15 339)。

3 讨论

有文献报道显示，在不给予干预措施的情况下，母婴传播艾滋可达30%～40%，如规范治疗母婴传播率可降至3%以内[8]，研究表明，母亲接受第一剂青霉素治疗期间，与先天梅毒的发生率直接相关，越早治疗先天梅毒的发生率越低，妊娠结局结局越佳[9]，故早检测早阻断，对艾滋病梅毒乙肝阳性孕妇十分重要。

3.1 孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率高，达到项目目标 本研究发现我省2020年艾滋病、梅毒和乙肝“三病”检测率分别为99.97%、99.98%、99.84%，孕期检测率分别为98.19%、98.20%和98.03%。与深圳市罗湖区2019年“三病”孕期检测率分别是98.06%、98.07%、98.11%水平相当[10]，高于余杭区2017年“三病”孕期检测率96.49%的水平[11],但低于北京东城区2019年“三病”孕期检测率99.46%的水平[1]。目前我省孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝“三病”检测率>99.8%，基本实现全员检测，也达到WHO消除艾滋病、梅毒母婴传播中要求的检测率达到95%的目标。母婴阻断是否成功决定于妊娠早期的筛查和及时的治疗管理，孕妇均应进行产前梅毒筛查(最好是24周前)，可以避免许多相关不良出生结局[12]，目前全国和我省尚没有确切孕早期“三病”检测数据，2020年我省研究数据显示HIV感染孕产妇初检孕周平均为22+1周，从侧面反映我省孕早期检测率偏低，国家《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范(2020版)》也将孕早期检测率达到70%作为2025年工作目标，我省在今后工作中也需要继续完善，提高孕早期检测率，争取把筛查关口尽量前移，做到早检测，为后期干预治疗提供良好的干预时机。

3.2 阳性孕产妇及所生儿童治疗率与项目目标存在差距。研究显示2020年我省HIV阳性孕产妇抗病毒治疗率为84.38%，HIV阳性孕产妇所生儿童抗病毒用药率为90.63%，梅毒感染孕产妇治疗率为81.20%。梅毒感染孕产妇所生儿童预防性治疗率54.78%。与我省《2020年预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案》中到2020年阳性病例及所生儿童治疗率达到90%的目标存在差距。并且与国家2018年HIV感染孕产妇抗病毒用药率93.3%、暴露儿童抗病毒用药率97.7%，及梅毒阳性孕产妇梅毒治疗率84.3%也存在差距[3]。因此今后我省工作重点仍是抓阳性病例的治疗和随访，要进一步完善预防母婴传播服务网络，健全本地区的预防母婴传播工作的服务体系，明确基层机构、妇幼保健机构、医疗机构、疾控机构的工作职责，明确宣传动员、检测、转诊、随访单位，优化服务流程，完善转诊、随访工作制度，加强机构间、科室间的协作沟通，做到点对点有效转诊，及时随访，确保母婴阻断效果。

3.3 人口学特征明显 2020年我省HIV感染孕产妇中，文化程度是初中及以下的占HIV阳性感染孕产妇的73.08%，与一些相关研究[13,14]相似。职业是待业或农民的分别占40.38%和32.69%。梅毒感染孕产妇中，初中学历占梅毒感染孕产妇的55.83%。职业分布依然是以待业和农民人员居多，分别占36.59%和43.59%。焦寒梅等[15]研究显示梅毒感染孕产妇初中以下文化程度占72.3%，文化程度、职业、不良妊娠史、梅毒相关知识知晓等均与梅毒母婴阻断失败显著相关。本研究显示我省孕产妇艾滋病、梅毒感染患者中以低学历、待业或农民居多，这部分人群文化程度低，工作环境差，对艾滋病、梅毒等相关知识知晓不够，感染后对接受相关疾病母婴阻断措施的服务措施利用不够。本研究显示梅毒孕产妇所生儿童1次随访率77.52%，随访率较低，与家长出于隐私考虑不愿意接受随访有一定关系。要加强流动人口的孕期保健管理，特别是强化基层社区健康教育，提高他们对艾滋病、梅毒等疾病的认知程度，避免高危行为及采取安全措施降低感染率，同时宣传预防母婴传播的干预措施及获得服务的机构，保证服务的可及性。

3.4 孕产妇乙肝筛查服务落实较好，新生儿乙肝免疫球蛋白接种率高 本研究显示2020年河北省孕产妇表面抗原检测率达99.91%，高于2014年对我国东中西六省孕产妇筛查总筛查率[16]，也高于青海省2015年孕产妇HBsAg筛查率97.75%[17],说明我省孕产妇乙肝筛查服务落实较好。诊断妊娠合并乙型肝炎的孕妇，若通过孕期合理用药，分娩过程中对新生儿的保护，出生后及时注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗等母婴阻断技术，可使95%以上的新生儿不被HBV感染[18]。目前我省乙肝表面抗原阳性孕产妇乙肝免疫球蛋白注射率高达99.91%，但尚缺乏乙肝表面抗原阳性孕产妇所生婴儿乙肝母婴传播情况的数据，我省将进一步明确各级机构工作职能，做好相应措施的落实，为乙肝母婴阻断提供可靠依据。

3.5 实验室能力建设数据不足 母婴阻断工作中的首要环节是及早对孕产妇进行艾滋病和梅毒的筛查，以达到早诊断早干预的目的，因此，助产机构的实验检测能力，尤其是基层助产机构区县妇幼保健机构的实验室检测能力是保证筛查服务质量的关键，是预防艾滋病和梅毒，母婴传播整合服务工作顺利开展的前提条件。2017年，世界卫生组织更新了消除艾滋病、梅毒母婴传播认证标准和流程全球指南，要求各国提高预防母婴传播服务的覆盖率服务质量，加强信息数据质量实验室管理质量[19]，广东省一项研究显示,广东省县区级妇幼保健机构HIV初筛检测实验中，64%能够提供酶联免疫吸附法和快速检测两种检测方法，在有梅毒检测资质的实验中，60%能开这两种方法学的梅毒检测，而且开展非梅毒螺旋体定量检测的实验室所占比例相对较低，开展RPR定量占15%，开展trust定量占57%，广东省县级妇幼保健机构检测能力不足[20]。目前我省尚没有全省助产机构艾滋病、梅毒和乙肝实验室检测能力的确切数据，但存在一些医疗保健机构只能做一种梅毒血清学筛查实验现象，存在不能及时确诊，不能及时转诊的现象。实验室检测能力不足影响孕产妇艾滋病、梅毒的检测和确诊，也影响先天梅毒的诊断和干预，影响母婴阻断的效果。今后我省需要进一步开展实验室检测能力调查，加强实验室管理，不断满足服务需要，提高服务质量。

综上所述，我省虽然预防梅毒母婴传播工作的检测率较高，但艾滋病、梅毒感染孕产妇及所生儿童预防性治疗率与WHO消除艾滋病、梅毒母婴传播目标尚存一定差距，今后在完善工作机制的同时，加强全覆盖培训，加大宣教力度，使群众认识预防母婴传播的意义，积极配合治疗和随访，减少母婴传播疾病的发生。