凝血因子Ⅴ抑制物致多项凝血因子活性假性降低*

王甜甜，房云海，王杰，程彦，张雪芹，张心声

(山东省血液中心血友病诊疗中心，济南250000)

凝血因子Ⅴ(factorⅤ，FⅤ)作为活化的凝血因子Ⅹ(FⅩa)的辅因子，参与凝血酶原激活复合物的形成激活和对凝血酶原的激活，由凝血酶活化的FⅤ(FⅤa)又被活化蛋白C(APC)灭活[1]。获得性FⅤ缺乏症是一种罕见的凝血障碍性疾病，发病率是获得性血友病A(acquired hemophilia A，AHA)的五分之一[2]。获得性FⅤ缺乏症临床表现异质性强，可无症状，也可发生致命的出血，可由各种原因和疾病引起，特别是曾用牛凝血酶或纤维蛋白胶来止血的患者，还有一些患者继发于使用抗菌药物、输血，少数患者本身有自身免疫病、恶性肿瘤或者感染[3-4]。患者体内产生的FⅤ抑制物，会使FⅤ活性水平降低。FⅤ作为共同通路上的凝血因子，高滴度抑制物会致其他凝血因子的活性假性降低[5-6]，造成临床误诊。目前，国内外针对获得性FⅤ缺乏症的报道相对较少。我们通过分析临床发现的4例获得性FⅤ缺乏症病例，探究FⅤ抑制物致多项凝血因子假性降低的原因，加强对获得性FⅤ缺乏症这一罕见疾病的认识，为获得性FⅤ缺乏症的诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 患者1，男，89岁。因心前区不适，2019年10月23日于牡丹区人民医院治疗，给予丹参注射液后，症状缓解。1 d前出现前胸、双下肢出血点，并进行性加重，伴血尿。辅助检查：凝血酶原时间(PT)44.6 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)141.00 s。

患者2，男，63岁。牙龈出血2月余，自行服用中药未见明显效果，2020年6月3日就诊于当地医院。自述无其他不适。辅助检查：PT 52.5 s，APTT 185.5 s。

患者3，女，84岁。自述半月前出现上呼吸道感染症状，自行服用抗菌药物治疗未见明显效果，1日前出现血尿，遂于2020年11月18日就诊于当地医院。自述无其他不适。辅助检查：PT 115.40 s，APTT 182.30 s。

患者4，男，65岁。因鼻衄于2019年12月4日就诊于当地医院。自述无头晕、头痛，无腹痛、腹胀等不适。辅助检查： PT 58.40 s，APTT 112.00 s。

患者1～4均已婚，配偶及子女健康，无家庭遗传病史、无传染病史；除患者4白细胞计数为15.6×109/L外，其他患者红细胞、白细胞、血小板计数均正常。为明确凝血异常原因，分别于2019年10月25日、2020年6月5日、2020年11月19日、2019年12月5日就诊于我中心。

1.2主要仪器与试剂 CS2000i全自动血凝分析仪及其配套凝血常规项目、凝血因子检测试剂(日本Sysmex公司)；4 ℃低温台式离心机(美国 Thermo Fisher 公司)，37 ℃恒温水浴箱(上海光明医疗器械公司)。

1.3样本采集与处理 采集研究对象静脉血2 mL，109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，4 ℃、1 500×g离心15 min，取上层血浆在2 h内完成凝血常规项目、8项凝血因子活性及狼疮抗凝物的检测。

1.4凝血项目检测 在室内质控在控的情况下，用CS2000i全自动血凝仪检测APTT、PT、8项凝血因子(包括FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ)活性以及狼疮抗凝物。若PT和APTT延长，则进行纠正试验，对于凝血因子活性低于参考区间下限的标本，稀释不同倍数后复检，对稀释后活性变化不明显的因子进行抑制物筛查。

2 结果

2.1凝血常规及凝血因子活性检验结果 见表1。4名患者PT、APTT均显著延长，且出现多个凝血因子活性降低；对低于参考区间下限的凝血因子稀释不同倍数后，除FⅤ外，其他因子活性水平均大幅度增加；PT、APTT纠正试验结果显示不纠正，狼疮抗凝物超出检测限，提示不凝血。

表1 4例患者凝血常规及凝血因子活性检验结果

注：PT、APTT参考区间分别为10.5～14 s、22.7～35 s，FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ参考区间均为50%～150%。

2.2FⅤ抑制物检验结果 对于因子活性水平显著降低且稀释后活性水平未明显提高的FⅤ用Bethesda法筛查抑制物，患者1～4的FⅤ抑制物检验结果分别为107.5、16.5、78.7、2.4 BU/mL。

3 讨论

除FⅧ外的其他凝血因子活性通常通过基于APTT或基于PT的凝血试验来评估。如果血浆中存在极高滴度的凝血因子抑制物(例如FⅤ抑制物)，这种过量的抑制物将完全抑制血浆中FⅤ，而延长的凝血时间将无法纠正，从而导致其他凝血因子活性即使正常也会误诊为缺乏症[6]。在进行凝血因子活性测定时，为避免这种现象，患者血浆通常稀释10倍后再加入特定因子的乏血浆中。然而，对于抑制物滴度特别高的患者，即使将血浆稀释10倍后再检测，结果仍然存在凝血因子活性假性降低[6]。为了避免这个问题，可以使用发色底物法来检测。

有文献表明，FⅤ抑制物能中和FⅤ活性和促进抗原清除，与其他自身抗体的功能相似[2-3，7-8]。当多项凝血因子都降低时，应怀疑有凝血因子抑制物，稀释血浆复检并进行抑制物筛查，确诊后应迅速采取止血和消除抑制物治疗[9-12,13]。

获得性FⅤ缺乏症是一种罕见的凝血异常性疾病，出血程度差异较大，可无症状，可轻度，也可引起致命性出血。获得性FⅤ缺乏症的患者，常伴有多种凝血因子活性假性降低。FⅤ抑制物水平越高，影响的凝血因子越多，对其他凝血因子的结果影响越大。FⅤ抑制物会干扰狼疮抗凝物的检测，PT、APTT纠正试验均不能纠正。获得性FⅤ缺乏症的诊断对明确凝血异常原因、避免误诊及后期指导临床治疗均具有重大意义。