组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物判断脓毒症性凝血病患者预后的价值*

张念清，宋景春，何龙平，林青伟，钟林翠，曾庆波

(1.南昌市洪都中医院急重症二科，南昌330000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院重症医学科，南昌330002)

脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]。脓毒症时机体易激活凝血系统并进展为凝血功能紊乱，甚至弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)或器官衰竭[2-3]。研究证实，合并凝血功能障碍的脓毒症患者多器官衰竭发生率增加且死亡率更高[4]。因此，早期识别和治疗脓毒症性凝血功能紊乱对改善脓毒症结局至关重要。组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(t-PAIC)是内皮细胞的重要标志物，也是纤溶过程的关键调节因子，能够直接反映内皮细胞功能和纤溶系统功能[5]。t-PAIC联合其他指标在脓毒症所致DIC中的诊断及预后判断价值已见报道[6-7]，但尚未见用t-PAIC对脓毒症性凝血病(septic coagulopathy，SIC)的预后判断价值的相关报道。因此，本研究拟探讨t-PAIC判断SIC患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 对中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院重症医学科2018年5月至2020年10月收治的91例SIC患者进行回顾性观察研究。纳入标准：年龄≥18岁；符合2016年Sepsis 3.0诊断标准[1]：对于疑似或者证实感染，序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分；SIC的诊断依据2017年国际血栓形成与止血学会(international society onthrombosis & haemostasis,ISTH)的SIC诊断积分系统[8]:(1)血小板计数：<150×109/L为1分，<100×109/L为2分；(2)国际标准化比值(INR)：>1.4为2分，1.2～1.4为1分；(3)SOFA评分：SOFA≥2为2分，SOFA=1为1分，总分≥4分即可诊断为SIC。排除标准：存在已知的先天性凝血功能障碍；慢性肝功能不全；血液系统的恶性肿瘤；除外引起其他血小板变化的疾病如血小板减少性紫癜、脾功能亢进或服用引起凝血功能异常或致血小板减少的药物。根据从入院当天开始到第90天预后，将患者分为生存组(49例)和死亡组(42例)。本研究获得医院伦理委员会批准(文号：LC2018028)，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2资料收集 收集研究对象人口学特征、基础疾病及实验室指标检测结果。人口学特征包括：性别、年龄以及入院时的平均动脉压(MAP)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、SOFA。

1.3主要仪器与试剂 HISCL-800化学发光免疫分析仪及配套t-PAIC、血栓调节蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)及纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物(PIC)试剂购自日本Sysmex公司；ACL-TOP700全自动血凝分析仪及配套血浆凝血酶原时间(PT)、INR、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原降解产物(FDP)及D-二聚体(D-dimer)试剂购自美国沃芬公司；ABL90 FLEX血气分析仪及配套乳酸(Lac)试剂购自上海雷度米特公司；BC-6900全自动血细胞分析仪及配套血小板计数(Plt)、血红蛋白(Hb)试剂购自深圳迈瑞公司；贝克曼AU2700全自动生化分析仪及配套丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(T-Bil)及肌酐(Cr)试剂购自美国贝克曼公司。

1.4标本采集与处理 采集研究对象清晨空腹状态下静脉血3～5 mL，室温放置1～2 h后离心获取上层血清液，用于检测生化指标AST、ALT及Cr；采集研究对象入科2 h内静脉血2 mL、动脉血2 mL，分别用枸橼酸钠、肝素钠抗凝，前者用于PT、APTT、INR、TT、FIB、FDP、D-dimer及TM、TAT、PIC、t-PAIC检测，后者用于Lac检测。

1.5指标检测 用AU2700全自动生化分析仪分别以比色法及酶法测定ALT、AST、T-Bil及Cr。将2 mL枸橼酸钠抗凝全血在室温下以1 662×g离心10 min后取上层血浆。HISCL-800化学发光免疫分析仪以化学发光免疫分析法检测t-PAIC、TM、TAT、PIC水平；用TOP700全自动凝血分析仪分别以凝固法及比浊法测定PT、INR、APTT、Fib、TT、FDP及D-dimer；在BC-6900全自动血细胞分析仪上检测Plt及Hb；在ABL90 FLEX血气分析仪上以分光光度法检测Lac。

2 结果

2.1SIC生存组与死亡组的基础资料 见表1。SIC生存组与死亡组年龄、性别、MAP、Hb、AST、ALT、T-Bil及Cr差异均无统计学意义(P均>0.05)。死亡组SOFA评分和APACHEⅡ评分高于生存组，且Lac亦高于生存组(P均<0.05)。

表1 SIC生存组与死亡组的基础资料

2.2SIC生存组与死亡组凝血指标结果 见表2。与生存组比较，死亡组PT、APTT及TT延长，INR、D-dimer升高(P均<0.05)。两组间Fib、FDP及Plt差异均无统计学意义(P均>0.05)；与SIC生存组比较，死亡组TM及t-PAIC升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)，而PIC及TAT差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 SIC生存组与死亡组凝血功能指标的比较

2.3Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析显示，TAT、t-PAIC、PT、APTT、TT、FDP、D-dimer、Lac是SIC患者死亡的危险因素；进一步进行多因素Logistic回归分析发现，t-PAIC是SIC患者死亡的危险因素。见表3。

表3 SIC患者预后影响因素的Logistic回归分析

2.4ROC曲线分析 将t-PAIC、SOFA及APACHEⅡ进行ROC曲线分析显示，t-PAIC、SOFA、APACHEⅡ、t-PAIC+SOFA、t-PAIC+APACHEⅡ判断SIC预后的ROC曲线下面积分别为0.722、0.677、0.647、0.740及0.713。当t-PAIC的界值为18 ng/mL时，敏感性为78.6%，特异性为59.2%，阳性预测值为63.1%，阴性预测值为75.3%。见图1。

图1 判断脓毒症性凝血病预后的ROC曲线

2.5生存分析 以t-PAIC的界值18 ng/mL将91例SIC患者分为2组，t-PAIC≤18 ng/mL组38例，t-PAIC >18 ng/mL组53例。生存分析结果见图2。t-PAIC>18 ng/mL组的死亡风险是t-PAIC≤18 ng/mL组的3.236倍(95%CI：1.743～6.007)，差异有统计学意义(P<0.05)。

图2 t-PAIC的K-M生存曲线

3 讨论

目前脓毒症的发病形势仍然非常严峻，其主要病理生理改变是凝血功能紊乱和炎症相互作用，最终导致50%～70%的脓毒症患者发展为凝血功能紊乱并影响脓毒症的进展及预后[9]。更重要的是，凝血功能紊乱越严重的脓毒症患者死亡风险越高，一旦脓毒症患者发展成DIC，死亡率将急剧增加[10]。本研究发现，死亡患者PT、APTT及TT显著延长，INR、D-dimer显著升高；说明脓毒症患者凝血功能紊乱严重程度与不良预后密切相关。死亡患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分明显更高，提示病情越重的脓毒症患者则凝血功能越差，并且预后不良。此外，病情越重的脓毒症患者Lac水平较高，这提示SIC时Lac升高伴微循环障碍是导致内皮细胞损伤或器官功能障碍的重要因素。内皮细胞损伤是SIC发生发展的始动环节，内皮细胞受到广泛损伤后，凝血系统被激活，血管内大量的微血栓形成，同时促、抗凝因子被消耗，最终导致脓毒症患者出现严重的凝血功能紊乱[11]。

t-PAIC是组织型纤溶酶原激活物(t-PA)与纤溶酶原激活抑制物1(PAI-1)通过1∶1形成的复合物[12]。在脓毒症发生发展过程中，由于大量释放入血的炎症因子及病原微生物持续存在直接损伤自身组织及血管内皮[13]，并刺激血管内皮细胞不断合成和分泌t-PA释放入血，同时血管内皮细胞还会分泌PAI-1，PAI-1与t-PA结合形成复合物，最终导致t-PAIC水平迅速升高。既往研究表明，脓毒症时内皮损伤的重要标志物t-PAIC水平较高，并与DIC、器官功能障碍密切相关[7,12,14]。本研究结果显示，死亡患者t-PAIC水平明显更高，说明t-PAIC水平的升高与SIC患者不良预后相关，即提示临床可以依据t-PAIC水平的高低判断脓毒症性凝血病患者预后。

多因素Logistic回归分析表明，t-PAIC水平升高是SIC死亡的独立危险因素，较单因素Logistic分析剔除了TAT、PT、APTT、TT、FDP及D-dimer 6个指标，提示SIC时机体存在严重的内皮损伤且往往合并器官功能障碍，这与既往研究的结论一致[15-16]。进一步分析发现，t-PAIC判断脓毒症性凝血病预后的ROC曲线下面积为0.722，取t-PAIC阈值为18 ng/mL时，敏感性和特异性分别为78.6%和59.2%；提示t-PAIC对脓毒症性凝血病患者预后判断具有较高的价值。以t-PAIC界值分组进行生存分析，结果显示t-PAIC>18 ng/mL的脓毒症性凝血病患者的死亡风险增加3.236倍，表明t-PAIC能够用于判断SIC预后。

综上所述，t-PAIC水平的高低与SIC预后相关。t-PAIC>18 ng/mL时脓毒症患者病死率将会明显增加。本研究的局限性在于其属于回顾性研究且样本量偏少，尚需大样本的前瞻性研究来进一步验证该指标的临床价值。