快速康复护理对上肢骨折术后患者肢体功能及生活自理能力的影响

熊娟，罗喜招，黄初安，包秋香，彭桂莲，李美红（遂川县人民医院，江西 遂川343900）

上肢骨折是从肩部到手掌的骨折，临床常见的有肩骨骨折、肱骨骨折、桡骨骨折、尺桡骨骨折等类型［1］。上肢骨折发生突然，通常伴随着剧烈的疼痛，造成患者肢体功能障碍，使得患者丧失生活自理能力，给患者生活带来重大影响［2］。过度的生理与心理应激反应将会影响手术效果，延长术后康复时间，降低患者生活质量［3］。快速康复护理，或称快速康复外科护理（ERAS）是一种新型多学科融合的护理模式，融入了麻醉学、营养学、康复学等多门学科，在循证医学的基础上开展有效护理，从而减轻患者手术中应激反应，缩短患者康复时间，加快患者康复进程［4，5］。本院在骨科上肢骨折患者的围术期应用了该种护理模式，取得了良好的护理效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究以我院骨科于2018年3月～2019年12月收治的154例上肢骨折患者为研究对象，患者均以随机抽样法分为对照组与观察组各77例。对照组中男44例、女33例；平均年龄53.62±2.83岁；骨折部位：肩部骨折16例、肱骨干骨折22例、桡骨头骨折18例、前臂骨干骨折21例。观察组男46例、女31例，平均年龄53.70±2.91岁，骨折部位：肩部骨折15例、肱骨干骨折25例、桡骨头骨折23例、前臂骨干骨折14例。两组患者临床资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）有暴力碰撞史且已确诊为上肢骨折，并经过影像学确认；（2）均对症行钢板加压、拉力螺钉等内固定手术；（3）患者及家属对研究知情同意。排除标准：（1）因暴力损伤造成的内脏损伤、肌肉组织损伤、及颅脑等其他部位严重损伤者；（2）需多次手术者；（3）精神疾病或认知障碍者。

1.2 方法 对照组在骨折手术期间采取常规护理，护理内容包含术前做好手术准备工作，常规进行术前宣教，手术中密切观察患者生命体征，术后查看切口处是否渗血、渗液，检查肢端循环，嘱患者遵医嘱服用止痛药物，指导患者功能锻炼。观察组采取快速康复护理，护理措施包括：（1）成立专科ERAS护理小组。包含骨科护士长、3名医师、2名麻醉师、1名营养师、1名康复理疗师、8名护士，由护士长牵头组织小组成员培训，培训内容为骨科护理相关知识、快速康复护理相关知识，邀请骨科有经验的医师作为讲师，使得小组成员熟练掌握快速护理相关知识与技能。（2）术前宣教。患者入院后，积极与其取得沟通，以事先准备好的视频材料、图片材料作为宣教蓝本，向患者介绍骨科相关知识，让患者了解自身骨折状态与骨折类型。（3）心理护理。巡查护士在访视期间了解患者因骨折受创所引起的焦虑恐惧心理、对手术效果及预后的担忧，及时开导，列举手术成功案例增强患者手术信心，使患者以轻松的心态迎接手术。（4）术前胃肠道准备。快速康复护理强调缩短术前禁饮禁食时间，减少患者手术中因饥饿而产生的应激反应，防止患者手术中出现低血糖等不良现象。本模式下患者于术前1d服用麦芽糖糊精直至手术前3h，合并糖尿病、高血压的患者，与手术当天清晨口服降糖、减压药物，以保持手术中血压稳定。（5）术中护理。在对患者生命体征进行密切关注的前提下，使用气暖式保温毯保温，对术中裸露出的皮肤加盖无菌毛巾，严格控制输液量，输液使用电子加温器加温到稍低于患者体温。手术中在患者骶尾部防止臀垫，稍将臀部与背部抬高，以防止出现移位、产生剪切力而致皮肤破损形成压疮。（6）术后营养支持。术后鼓励患者尽早进食、饮水，如麻醉反应轻微，可优先选择高营养价值的食物。（7）导尿管护理。ERAS提倡术后尽早拔除导尿管，以减少尿管引起的感染。骨折手术后，先夹闭导尿管，待患者麻醉过后有尿意时，以定时开关的方式指导患者控制排尿，锻炼膀胱肌，恢复排尿控制，在术后1d即可拔除尿管。（8）康复锻炼指导。ERAS提倡手术后极早下床活动，手术后1h即可对患者进行全面评估，教导患者床上锻炼及下床锻炼的方式与注意事项，指导家属协助患者翻身及四肢踝关节运动，麻醉药效过后协助患者行肌肉缩放运动、活动远端关节，术后6h如关节活动无异常则可下床活动。待患者各项实验室检查没有异常后即可办理出院手术，嘱患者出院后继续进行康复锻炼，遵医嘱继续服用止痛药物。

1.3 观察指标 以患者入院时为护理前、患者出院为护理后，观察患者如下指标：（1）肢体功能。患者上肢功能的评定采取Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）［6］进行评定，该量表本用于上、下肢功能评定，本次研究中仅评价上肢功能，共33项，每项评分0～2分，最高分66分，分别从肌肉反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、稳定性、协调能力等方面对患者上肢功能进行评价。（2）生活自理能力。采用功能综合评定量表（FCA）［7］对患者术后生活自理能力进行评定，该量表分躯体功能与认知功能2大块，共18个小项，各小项按照1～6分评分，总分最高分108分，躯体功能包含自我照料（穿衣、进食、入厕等）、括约肌功能、转移、行走，认知功能包含理解能力、表达能力、问题解决能力、社会交往能力等。（3）康复速度指标。统计两组患者下床活动时间、住院总时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0软件做数据分析，计量资料符合正态分布者采用±s描述，组间比较采取t检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组患者运动功能比较 两组患者护理前运动功能对比，差异无显著性（P>0.05），护理后两组患者Fugl-Meyer运动功能评分对比护理前均明显上升，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者运动功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者Fugl-Meyer运动功能比较（±s）

表1 两组患者Fugl-Meyer运动功能比较（±s）

n 护理前 护理后 t P对照组观察组77 77 13.244 12.413 0.017 0.027 t P 38.81±4.16 37.45±4.43 1.435 0.352 55.47±5.43 60.38±7.24 25.316 0.001

2.2 两组患者生活自理能力比较 两组患者护理前功能综合评定的各维度得分，无统计学意义（P>0.05），护理后观察组躯体功能的自我照料维度、转移维度、行走维度，认知功能的问题解决功能、社会交往功能与对照组的差异有统计学意义（P<0.05），其他如括约肌功能、理解能力、表达能力，无明显差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者FCA功能综合评定量表比较（±s）

表2 两组患者FCA功能综合评定量表比较（±s）

护理前 护理后对照组 观察组 t P 对照组 观察组 t P躯体功能认知功能总分自我照料括约肌功能转移行走理解能力表达能力问题解决能力社会交往能力总分22.04±0.39 10.07±3.87 7.32±0.77 6.61±1.32 9.12±0.32 6.51±1.32 4.51±1.32 7.82±1.23 71.43±5.44 22.14±0.35 10.03±3.87 7.12±0.77 6.64±1.32 9.12±0.32 6.55±1.33 4.58±1.20 7.88±1.12 71.26±5.76 1.388 0.798 0.566 0.563 0.673 1.113 1.034 1.367 1.381 0.533 0.365 0.613 0.343 0.415 0.653 0.235 0.124 0.178 31.86±0.23 11.85±0.28 10.73±0.11 9.23±1.34 9.64±0.39 7.33±1.54 5.25±1.32 10.53±2.45 81.53±0.45 35.26±0.24 11.55±0.14 15.33±0.13 13.73±1.67 9.24±0.32 7.75±1.58 6.04±1.39 13.13±3.32 91.13±0.32 11.877 0.735 15.544 10.512 0.045 0.543 8.356 10.287 10.576 0.011 0.001 0.001 0.013 0.614 0.723 0.035 0.011 0.013

2.3 两组患者康复速度指标比较 观察组下床活动时间、住院总时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者康复速度比较（±s，d）

表3 两组患者康复速度比较（±s，d）

n 下床活动时间 住院总时间对照组观察组χ2 P值77 77 1.36±0.21 1.01±0.16 11.633<0.001 5.25±1.32 3.53±0.78 9.844<0.001

3 讨论

临床上，骨折发生突然，创伤大，患者活动受限，丧失全部或部分自理能力，手术后恢复时间长，这对于患者来说都是一种强烈的应激源［8］。在应激反应下，患者容易出现紧张、焦虑等多种负性情绪，使其肾上腺素分泌过多，交感神经处于兴奋状态，继而致使心率加快、血压升高，不利于手术的顺利开展，也不利于患者术后康复［9］。与此同时，医院资源有限，需要病房床位高效运转，缩短患者住院时间，而患者及家属对于康复的要求也需要得到保证，这常常使得医院处于两难境地［10］。快速康复外科理念应运而生，该理念最初由丹麦外科医生于上世纪九十年代提出，应用在胃肠道手术的护理中，后逐渐在外科各领域得到推广。沈秋等人的研究［11］中，对120例创伤性骨折患者，应用了快速康复护理模式，结果显示术后日常生活自理能力同比明显较强，而患者住院时间更短、护理满意度更高、并发症更少。另有研究［12］在肱骨骨折患者围手术期间应用了快速康复护理模式，结果显示观察组患者疼痛评分更低，而焦虑、抑郁情绪自评评分更低。本次研究对154例上肢骨折患者展开了研究，结果显示，采用快速康复护理的观察组，护理后上肢Fugl-Meyer运动功能评分优于对照组，而生活自理能力层面的自我照料维度、转移维度、行走维度、问题解决维度、社会交往维度相比对照组差异有统计学意义（P<0.05），这与前述研究一致，提示快速康复护理应用在上肢骨折患者围术期，对患者功能的恢复十分有效。

快速康复护理理念重视多学科团队的协作，本次研究中的护理措施，同样体现了多学科团队协作的内容，将康复理疗师、营养师、麻醉师纳入团队协作的内容，负责培训与指导，保证了护理措施的科学性［13］。快速康复护理理念强调生理与心理应激的消除，因此本次研究中术前进行了心理护理与健康宣教，其目的是减轻患者心理负担，使其应激反应保持在合理水平，从而在手术中保持良好状态，保障了手术效果。快速康复理念不认同传统的术前禁饮禁食的胃肠道准备，认为其在手术中会因饥饿反应产生低血糖等应激反应，这也不利于手术的顺利开展。因此，本次研究中，采取了术前1d服用麦芽糖糊精直至术前3h的做法，有效的阻止了患者的饥饿反应。快速康复理念也认为，术后应尽早拔除导管、尽早进食、开展康复训练。本次研究中，在由麻醉师评定无风险后，有计划的拔除尿管，开展营养支持，增强患者免疫力。同时，有计划地促进患者下床活动，增进患者康复进程。经过一整套多学科参与的有序护理措施，使得患者早期康复及下床活动的时间大为缩短，减少了患者住院时间，提高了医院床位的周转率。结果显示，观察组下床活动时间、住院总时间短于对照组（P<0.05），这提示快速康复护理措施科学有效，可显著改善患者康复进程。

快速康复护理应用在上肢骨折患者围手术期，能够加快患者上肢功能恢复，促进其生活自理能力的改善，缩短下床活动时间和住院总时间，值得临床推广。