宫腔镜下病灶切除术治疗瘢痕妊娠的疗效观察

贾艳利，郭俊红（.孟州市人民医院妇产科，河南 孟州454750；.孟州市妇幼保健院妇产科 河南孟州454750）

子宫瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，属于子宫异位妊娠，患者多表现为阴道出血、下腹痛等症状，严重时会出现失血性休克，甚至危及生命［1，2］。宫腔镜下病灶切除术、超声引导下清宫术是两种常用的子宫瘢痕妊娠治疗手段，均具有微创、术后恢复快等优点［3，4］，但目前尚无报道明确指出何种术式治疗的疗效更佳，故本研究旨在探究宫腔镜下病灶切除术手术方法的疗效及安全性，为临床选择子宫瘢痕妊娠治疗方法提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～2020年7月我院收治的子宫瘢痕妊娠孕妇160例，随机分为对照组87例和观察组73例。观察组孕妇年龄22～35（28.64±3.42）岁；妊娠囊直径15～56（33.15±7.14）mm；停经42～65（55.14±5.07）d；剖宫产次数1～3（1.85±0.36）次。对照组孕妇年龄23～38（29.10±3.61）岁；妊娠囊直径10～50（30.56±6.14）mm；停经40～64（53.80±5.09）d；剖宫产次数1～3（1.90±0.36）次。两组孕妇年龄、停经时间、剖宫产次数等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经超声检查显示宫内及宫颈管内未见妊娠囊；（2）子宫峡前壁发现妊娠囊或不均匀团块；（3）既往有剖宫产史；（4）血β-HCG升高者；（5）有停经史者。排除标准：（1）严重心肝肾功能异常者；（2）凝血功能异常者；（3）血常规异常者；（4）严重传染性疾病患者；（5）滋养细胞疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 给予宫腔镜下病灶切除术治疗，在术前3d开始对患者给予25mg米非司酮口服，3次/d，手术时选用持续硬膜外阻滞麻醉，应用等离子双极宫腔镜系统，观察宫腔形态，确定妊娠病灶部位及周边情况，采用被动式连续灌流宫腔电切镜切除病灶，切割电极频率为60～80W，凝固电极频率为40～60W，清除病灶后于宫颈4点及11点处注6U垂体后叶素，给予双腔气囊导尿管引流，电凝止血，术后给予缩宫素注射术后48h拔除气囊导管。

1.3.2 对照组 给予超声引导下清宫术治疗，术前5d开始给予甲氨蝶呤肌肉注射，20mg/次，1次/d，持续注射5d，1周后在超声（意大利百胜医疗公司MyLab60型）检测下行清宫术治疗，阴道探头频率为5.0～7.0MHz，应用如患者存在活动性出血现象，需在宫腔内放置双腔气囊导尿管压迫止血。

1.4 临床观察指标 （1）比较两组患者手术成功率：病灶一次性清除且术中无大出血等现象。（2）手术相关指标：比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、月经来潮时间及血β-HCG转阴时间。（3）术后疼痛：采用疼痛数字评分法（NRS）评价患者术后疼痛程度，分值范围为0～10分，0代表无痛，10分表示剧痛。（4）并发症：于患者出院当天统计术后大出血、膀胱损伤等并发症发生情况，并比较两组并发症发生率。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较 观察组手术成功率为98.63%（72/73），高于对照组的90.80%（79/87），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量多于对照组，术后住院时间、月经来潮时间及血β-HCG转阴时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后住院时间（d） 月经来潮时间（d） 血β-HCG转阴时间（d）观察组对照组20.53±3.12 28.37±4.54 12.484<0.001 73 87 t P 83.57±12.52 87.60±13.37 1.955 0.052 108.24±17.13 101.67±18.65 2.303 0.023 7.50±1.34 10.06±1.75 10.231<0.001 33.50±6.13 41.71±7.85 7.267<0.001

2.3 两组术后NRS评分比较 两组术后1d、7d的NRS评分对比,差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后NRS评分比较（±s，分）

表2 两组术后NRS评分比较（±s，分）

术后1d 术后7d观察组对照组n 73 87 t P 4.52±0.80 4.39±0.78 1.038 0.301 2.03±0.19 1.98±0.17 1.756 0.081

2.4 两组并发症发生率比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

瘢痕妊娠患者因妊娠物种植于剖宫产瘢痕部位，多存在长时间阴道流血现象，严重时会导致患者不孕不育［5，6］。目前多采用宫腔镜下病灶切除术及超声引导下清宫术治疗，但目前有关两者手术疗效上存在争议［7，8］，为此本研究分析了两种手术方法对瘢痕妊娠的治疗效果，结果发现观察组手术成功率高于对照组（P＜0.05），表明宫腔镜下病灶切除术的手术效果较好。这主要与宫腔镜手术治疗时减少了清宫术对子宫内膜造成的损伤，且术中采用电凝止血可预防术后大出血的发生等有关。术后大出血、感染等并发症的发生是影响手术疗效及术后恢复的重要因素之一，另外本研究对患者术后并发症发生情况进行分析发现，观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），这主要是因为这可能是因为清宫术术后宫腔内坏死组织如滞留时间过长，会引起凝血功能紊乱而导致术后大出血的发生，而宫腔镜下手术治疗时采用了电凝止血，降低了手术缝合二次诱发瘢痕的风险。

超声引导下清宫术治疗时，通过经阴道超声显示孕囊和子宫的关系，了解子宫血流情况，可减少术中大出血现象，但清宫术治疗会增加对子宫内膜的损伤，不利于术后恢复。有研究指出，宫腔镜下切除术治疗瘢痕妊娠具有创伤小、术后出血量少等优点，且患者预后较好［9］。本研究结果显示，观察组术后住院时间、月经来潮时间及血β-HCG转阴时间短于对照组（P＜0.05），说明宫腔镜下切除术治疗，可促进术后恢复，这主要与宫腔镜手术可有效减轻阴式手术损伤子宫肌层的程度，可明确瘢痕病灶的位置、大小及是否存在残留等，可安全清除病灶，进而可改善预后。

综上所述，相比超声引导下清宫术，采用宫腔镜下病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的手术成功率更高，且该术式治疗可促进术后恢复，减少并发症的发生。本研究不足之处在于纳入病例较少，研究时间尚短，可能会影响结果，故后续需增加样本量、延长观察时间进行进一步分析。